体液与营养代谢

　　体液代谢的失调(重点)

　　水和钠的代谢紊乱

　　正常人的血清钠浓度约为135～150mmol/L。其平衡规律是：“多进多排，少进少排，不进不排”。临床将其分为等渗、高渗和低渗缺水三种类型。

　　水和钠的代谢紊乱——等渗性缺水

　　又称急性缺水或混合性缺水，是外科临床中最常见的类型，即血钠浓度正常而细胞外液容量减少。

　　特征：水和钠按其在血液中的正常比例丢失，无钠盐及渗透压的明显改变，以细胞外液(包括循环血量)迅速减少为突出表现。

　　病因

　　①消化液的急性丢失：如大量呕吐、腹泻、肠瘘等。

　　②体液在所谓“第三间隙”中潴留：如肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后感染等使大量体液聚积于肠腔、腹腔或软组织间隙。

　　③大面积烧伤：早期大量渗液。

　　临床表现

　　①轻度：缺水症状为口渴、少尿;缺钠症状有厌食、恶心、肢体软弱无力，体液丧失量约占体重的2%～4%。

　　②中度：当体液大量迅速丧失达4%～6%(相当于细胞外液的20%)时，可出现血容量不足，表现为脉搏细快，肢端湿冷，“三陷一低”即眼窝下陷、浅表静脉瘪陷、皮肤干陷(弹性差)、血压下降或不稳。

　　③重度：体液继续丢失达体重的6%以上(相当于细胞外液的30%～35%)时，即可出现休克。

　　治疗

　　①积极治疗原发病，以减少水和钠的继续丧失。

　　②补液补钠

　　按红细胞比容计算(计算公式了解)

　　补等渗盐水量(ml)=红细胞压积上升值/红细胞压积正常值×体重(kg)×0.25(细胞外液占体重的25%)

　　补液补钠方法：

　　一般临床上先补给计算量的一半量，再加上每日NaCl需要量4.5g及水2000ml。

　　水和钠的代谢紊乱——高渗性缺水

　　高渗性缺水又称原发性缺水，是指细胞外液减少并呈现高钠血症的一种缺水。

　　特征(增加内容了解)：水、钠同时损失，但失水多于失钠;细胞外液减少且渗透压升高，细胞内液缺水程度超过细胞外缺水。临床以口渴为特征性表现。血钠>150mmol/L， 血浆渗透压>320mmol/L。

　　病因

　　①水摄入不足：主要见于口腔、咽、食管疾患伴吞咽困难、昏迷及其他危重病人给水不足者。

　　②水分丢失过多：高热或高温环境下大量出汗，或烧伤暴露疗法均可使患者从汗液丢失大量水分。

　　③鼻饲要素饮食、静脉高营养、输入过多高渗溶液。

　　临床表现：根据失水程度，将高渗性缺水分为三度：

　　①轻度缺水：失水量占体重的2%～4%。除口渴外，无其他症状。

　　②中度缺水：失水量占体重的4%～6%。极度口渴，乏力，眼窝明显凹陷，唇舌干燥，皮肤弹性差，心率加速，尿少，尿比重增高。

　　③重度缺水：失水量占体重的6%以上。除有上述症状外，可出现烦躁、谵妄、昏迷等脑功能障碍症状，血压下降乃至休克及氮质血症等。

　　治疗

　　①积极治疗原发病：尽早解除缺水或失液的原因。

　　②补液量根据血钠浓度计算。

　　补液量(ml)=[血钠测定值(mmol/L)-血钠正常值(mmol/L)]×体重(kg)×4(女性为3，儿童为5)。

　　水和钠的代谢紊乱——低渗性缺水

　　又称慢性缺水或继发性缺水。是指细胞外液减少并呈现低钠血症的一种缺水。

　　特征(增加内容，了解)：水、钠同时丧失，但失钠多于失水。主要为细胞外液减少。

　　病因

　　①胃肠道消化液长期持续丧失：如反复呕吐、腹泻、胆胰瘘、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻，钠随消化液大量丧失，补液不足或仅补充水分。

　　②大创面慢性渗液。

　　③大量应用排钠性利尿剂(如噻嗪类、利尿酸等)时，未注意补给适量钠盐。

　　④急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒。

　　临床表现：根据缺钠程度，临床上可把低渗性缺水分为三度：

　　①轻度缺钠：血清钠<135mmol/L。患者感乏力，手足麻木，但无口渴感。

　　②中度缺钠：血钠<130mmol/L，病人除上述症状外，伴厌食、恶心，脉搏细速，血压下降，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠和氯。

　　③重度缺钠：血钠<120mmol/L，除有上述中度缺钠症状外，还有肌痉挛性抽痛、腱反射减弱或消失，病人神志不清、木僵乃至昏迷。常伴有严重休克、少尿或无尿。尿素氮升高。

　　治疗

　　①积极处理致病原因。

　　②补液量估算方法(按血钠浓度计算)：

　　补钠量(mmol/L)=[血钠正常值(mmol/L)-血钠测定值(mmol/L)]×体重(kg)×0.6(女性为0.5)

　　按1g钠盐等于l7mmolNa+计算氯化钠的量。

　　③补液补钠的方法：一般临床上先补给计算量的一半，再加上每日氯化钠需要量4.5g，其余一半的钠可在次日补给。

等渗性缺水	低渗性缺水	高渗性缺水
别称	急性缺水、混合性缺水	慢性缺水、继发性缺水	原发性缺水
血Na+	135～150mmol/L	＜135mmol/L	＞150mmol/L
渗透压	正常	降低	升高
主要病因	消化液急性丢失：呕吐、肠瘘； 体液急性丢失：肠梗阻、烧伤、腹腔感染	胃肠道消化液长期持续丧失； 大创面慢性渗液； 大量应用排钠性利尿剂； 急性肾功能衰竭多尿期； 失盐性肾炎等肾脏疾病	水摄入不足； 水分丢失过多； 鼻饲要素饮食、静脉高营养
脱水调节	细胞外液减少→醛固酮增多→远曲小管重吸收Na+增多 若持续性脱水→细胞内液外移→细胞缺水	早期：细胞液低渗→ADH减少→水钠重吸收减少、尿量增加，维持渗透压 晚期：细胞外液减少→组织间液入血而减少，血容量减少→ADH增多→少尿	细胞外液高渗→ADH分泌增加→水重吸收增加→尿量减少。若继续缺水→循环血量减少→醛固酮分泌增加→保Na+排K+→血容量增加→细胞内液向外液转移→细胞内缺水
补液	纠正原发病：平衡液或生理盐水	含盐溶液或高渗盐水	5%葡萄糖或0.45%盐水
补液量	补等渗盐水量（ml）＝红细胞压积上升值／红细胞压积正常值×体重（kg）×0.25（细胞外液占体重的25%）+日需量（水2000ml+NaCl 4.5g）	补钠量（mmol/L）＝[血钠正常值（mmol／L）－血钠测定值（mmol／L）]×体重（kg）×0.6（女性为0.5）	补液量（ml）＝[血钠测定值（mmol／L）－血钠正常值（mmol／L）]×体重（kg）×4（女性为3，儿童为5）
用法	平衡盐液或生理盐水静脉滴注	先快后慢，总量分次补完	计算量分次补

　　【习题】

　　关于等渗性缺水，以下哪项是正确的

　　A.此种缺水在外科是少见的

　　B.也称为慢性缺水

　　C.血清钠浓度明显增高

　　D.水和钠的丢失与血清浓度等比例

　　E.血清钠浓度明显降低

　　『正确答案』D

　　高渗性缺水的早期主要临床表现是

　　A.眼窝下陷

　　B.谵妄

　　C.心悸

　　D.直立性昏倒

　　E.口渴

　　『正确答案』E

　　等渗性缺水患者大量输入生理盐水易导致

　　A.高钠血症

　　B.高氯血症

　　C.低钾血症

　　D.高钾血症

　　E.高钙血症

　　『正确答案』B

　　等渗性缺水病人，输注哪种液体更合适

　　A.5%葡萄糖盐水

　　B.10%氯化钠溶液

　　C.等渗盐水

　　D.平衡液

　　E.5%葡萄糖溶液

　　『正确答案』D

　　高渗性缺水的治疗，宜用

　　A.等渗性盐水

　　B.复方氯化钠溶液

　　C.5%葡萄糖溶液

　　D.5%葡萄糖盐水

　　E.20%葡萄糖溶液

　　『正确答案』C

　　患者男性，39岁，反复呕吐7天，尿少，四肢凉。血压80/60mmHg，血钠123mmol/L。考虑诊断

　　A.感染性休克

　　B.水中毒

　　C.高渗性缺水

　　D.等渗性缺水

　　E.低渗性缺水

　　『正确答案』E