疼痛与治疗

　　概　述

　　疼痛的临床分类

　　按疼痛的程度分

　　轻度疼痛：程度很轻或仅有隐痛。

　　中度疼痛：较剧烈，如切割痛或烧灼感。

　　剧烈疼痛：难以忍受，如绞痛。

　　按疼痛的病程长短分

　　急性疼痛：如发生在创伤、手术、急性炎症、脏器穿孔等的即刻疼痛。

　　慢性疼痛：如慢性腰腿痛、晚期癌症痛等。

　　按疼痛的深浅部位分

　　浅表痛：位于体表皮肤或黏膜，性质多为锐痛，比较局限，定位明确。

　　深部痛：内脏、肌腱、关节、韧带、骨膜等部位的疼痛，性质一般为钝痛，不局限，病人常只能笼统地说明疼痛部位。

　　按疼痛在躯体的解剖部位分

　　可分为头痛、颌面痛、颈项痛、肩周痛、上肢痛、胸痛、腹痛、腰背痛、盆腔痛、下肢痛、肛门痛、会阴痛等。

　　疼痛程度的评估方法

　　视觉模拟评分法

　　在纸上画一长10cm的直线，两端分别表示“无痛”(0)和“想象中剧烈疼痛”(10)。

　　被测者根据其感受程度，在直线上相应部位做记号

　　0为无痛，4以下为轻度疼痛，4～7为中度疼痛，大于7为重度疼痛，l0为最痛或极度疼痛。

　　此法是目前临床最常用的疼痛定量方法，也是比较敏感和可靠的方法。

　　主诉分级法

　　按病人描述自我感受的疼痛状态，一般将疼痛分为四级，即无痛、轻微疼痛、中度疼痛、重度疼痛、极重度疼痛。

　　0级：无痛。

　　1级：轻度疼痛，虽有痛感但是仍然可以忍受，能正常生活及睡眠。

　　2级：中度疼痛，疼痛不能耐受，需要用止痛剂，睡眠受干扰。

　　3级：重度疼痛，疼痛剧烈，伴有植物神经功能紊乱，严重干扰睡眠，被动体位，必须依靠止痛治疗。

　　数字分级法

　　0度：无痛。

　　Ⅰ度(轻度)：间歇痛，可不用药。

　　Ⅱ度(中度)：持续痛，影响休息。

　　Ⅲ度(重度)：持续剧痛，必须用药才能缓解。

　　Ⅳ度(严重疼痛)：持续剧痛并伴有出汗、心率加快等植物神经症状。

　　程度积分法

　　1987年世界卫生组织曾介绍疼痛程度积分法：

　　1分：轻痛，不影响睡眠及食欲。

　　2.5分：困扰痛，疼痛反复发作，有痛苦表情，痛时中断工作，并影响食欲、睡眠。

　　5分：疲惫痛，持续疼痛，表情痛苦。

　　7.5分：难忍痛，疼痛明显，勉强坚持，有显著的痛苦表情。

　　10分：剧烈痛，剧痛难忍，伴情绪、体位的变化，呻吟或喊叫，脉搏或呼吸加快，面色苍白，多汗，血压下降。

　　慢性疼痛的治疗

　　诊治范围

　　慢性疼痛有以下几种：

　　头痛：偏头痛、紧张型头痛、丛集型头痛。

　　颈肩痛和腰腿痛。

　　神经痛：三叉神经痛、肋间神经痛、幻肢痛、带状疱疹。

　　周围血管疾病：血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征。

　　四肢慢性损伤性疾病：滑囊炎、腱鞘囊肿、肱骨外上髁炎(网球肘)。

　　癌症疼痛。

　　心理性疼痛。

　　常用方法

　　药物治疗

　　①非阿片类止痛药：如阿司匹林、对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药用于轻度疼痛。

　　②“弱”的口服阿片类药物：如布桂嗪、可待因和羟考酮等用于中度疼痛。

　　③强阿片类药物：如吗啡、芬太尼和哌替啶等用于重度疼痛。对于顽固性疼痛和当患者无法经口服药或者肠内吸收不良时，可选用非肠道给药。

　　神经阻滞

　　①星状神经节阻滞

　　②腰交感神经节阻滞

　　椎管内注药

　　①蛛网膜下腔注药

　　②硬脊膜外腔注药

　　痛点注射

　　许多慢性疼痛性疾病如腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、腰肌劳损等均在疼痛处有明显的压痛点，比较固定集中。治疗可在痛点注射1%利多卡因或0.25%布比卡因1～4ml，加泼尼松龙0.5ml(12.5μg)，每周1～2次，3～5次为1个疗程，可取得良好效果。

　　针灸疗法

　　针刺有确切的止痛作用，对慢性疼痛有很好的治疗作用。针刺方法根据取穴部位之不同分为体针和耳针疗法两种，以体针疗法为常用。根据刺激方法的不同又分为手法刺激和电针疗法两种，手法刺激还有补法和泻法之分。

　　按摩疗法

　　按摩又称推拿，是中医药宝库的一个重要组成部分。治疗时医生在病人身体特定的部位或穴位，沿经络运行线路或气血运行方向，施以各种手法达到治疗目的。

　　物理疗法

　　是应用物理因素治疗慢性疼痛的方法，简称理疗。它主要是通过神经和体液的调节作用，促进血液循环，降低神经兴奋性，改善组织代谢，加速致痛物质排泄，缓解肌肉痉挛，起到祛除病因、消炎、止痛、消肿、解痉、镇痛的作用。一般应用各种物理治疗机(仪)进行治疗。主要有电疗法、光疗法、超声波疗法、磁疗法、蜡疗法等。电疗法常用直流、低中频脉冲、高频和超高频等;光疗法常用红外线、紫外线、激光等。

　　心理疗法

　　心理疗法是运用心理学的原则和方法，通过语言、表情、姿势、行为以及周围环境来影响及改变患者原来不健康的认识、情绪及行为等，从而达到改善其心理状态，端正对疾病的认识，解除顾虑，增强战胜疾病的信心，消除或缓解患者现有症状的目的。具体方法分为行为疗法、心理动力学疗法(精神分析法)、支持疗法、催眠暗示疗法等。

　　在慢性疼痛时，心理表现尤其突出。因此在疼痛治疗时，在排除器质性疾病的前提下，心理治疗起着十分重要的作用。

　　术后镇痛

　　镇痛方法

　　口服给药

　　术后镇痛最常用的药物是阿片类药如吗啡、哌替啶和芬太尼等。解热抗炎镇痛药因对锐痛和内脏痛效果较差，在术后镇痛中应用较少。对术后中、重度急性疼痛的病人不宜采用口服镇痛药。

　　椎管内镇痛

　　①蛛网膜下腔镇痛

　　单次蛛网膜下腔注射阿片类镇痛药可提供长时间的镇痛作用，单次注射的缺点是药物剂量难以筛选，需反复给药，增加了感染的危险性，同时需较长时间的监测。而且蛛网膜下腔注射阿片类药易引起并发症，包括呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留等，故目前临床少用。

　　②硬膜外腔镇痛

　　经硬膜外腔给药镇痛韵优点是副作用少、作用确切。

　　最常用的药为吗啡，成人剂量为2～3mg。

　　常见的不良反应有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制。

　　胃肠外给药

　　在治疗处理术后中、重度疼痛对，胃肠外给予镇痛药仍是最重要的方法之一。

　　①肌肉注射：肌肉注射镇痛药物起效快，易于迅速产生峰浓度。肌肉注射的缺点在于：注射部位疼痛，血药浓度的波动可能引起病人的呼吸抑制。

　　②静脉注射

　　③其他途径：近年来新的给药途径有经皮贴剂给药，如芬太尼、可乐定、东莨菪碱等，这种给药方法可产生和维持稳定的血药浓度。