案例
看题模式
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【病例摘要】王某，女，43岁，已婚，工人，于2013年4月11日就诊。
患者2天前在外就餐食油腻后出现右胁阵发性疼痛，并放射至右肩背部，伴恶心、呕吐，曾服用"维生素B
""越鞠保和丸"，无明显好转，遂前来就诊。现症见：右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽。患者既往体健，无肝炎及结核病史，无药物过敏史，平素喜食辛辣厚味。T37.3℃，P80/min，R18/min，BP125/80mmHg，神志清，精神不振，墨菲征(+)，腹部无压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，舌红苔黄腻，脉弦滑。血常规示：WBC12.0×10
/L，N75%。B超示：胆囊壁增厚。肝功能正常。
【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
患者2天前在外就餐食油腻后出现右胁阵发性疼痛，并放射至右肩背部，伴恶心、呕吐，曾服用"维生素B
""越鞠保和丸"，无明显好转，遂前来就诊。现症见：右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽。患者既往体健，无肝炎及结核病史，无药物过敏史，平素喜食辛辣厚味。T37.3℃，P80/min，R18/min，BP125/80mmHg，神志清，精神不振，墨菲征(+)，腹部无压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，舌红苔黄腻，脉弦滑。血常规示：WBC12.0×10/L，N75%。B超示：胆囊壁增厚。肝功能正常。【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
请写下答案：
正确答案:
基本资料：王某，女，43岁，已婚，工人，于2013年4月11日就诊。
主诉：右胁发作性疼痛2天。
现病史：2天前在外就餐食油腻后出现右胁阵发性疼痛，并放射至右肩背部，伴恶心、呕吐，曾服用"维生素B6""越鞠保和丸"，无明显好转，遂前来就诊。现症见：右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽。
既往史：既往体健，无肝炎及结核病史。
过敏史：未发现。
其他情况：无特殊情况。
体格检查：T37.3℃，P80/min，R18/min，BP125/80mmHg。
发育正常，营养良好，神清合作，自动体位。舌红苔黄腻，脉弦滑。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率80/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦，上腹部轻微压痛，墨菲征(+)，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
血常规示：WBC12.0×10/L，N75%；肝功能正常。
B超示：胆囊壁增厚。
中医辨病辨证依据：根据患者右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽，舌红苔黄腻，脉弦滑等，辨为肝胆湿热证。
病因病机分析：患者长期食用辛辣厚味之品，酿湿生热，湿热郁于肝胆，失于疏泄，气阻络痹，故右胁痛连背；胆汁上泛于口，故口苦；湿热中阻，中焦气机不利，升降失常，运化失调，故恶心、纳呆；热邪伤津，故小便黄赤；湿热阻滞大肠故大便不爽；舌红苔黄腻，脉弦滑为肝胆湿热之象。
西医诊断依据：
1．右胁发作性疼痛2天，且与进食油腻食物有关。
2．右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽。
3．查体：墨菲征(+)。
4．辅助检查：血常规示：WBC12.0×10/L，N75%；肝功能正常。
B超示：胆囊壁增厚。
西医鉴别诊断：急性胆囊炎易误诊为高位急性阑尾炎。前者的疼痛在右上腹部，而后者在右腰部或右下腹上方，且急性胆囊炎在肋缘下可触及胀大的胆囊，并有胆囊触痛征，可与阑尾炎鉴别，超声或腹部CT能明确病变部位。
诊断：
中医诊断：胁痛（肝胆湿热）
西医诊断：急性胆囊炎
治法：清热利湿。
方药：龙胆泻肝汤加减。
龙胆草6g，栀子12g，黄芩12g，通草12g，泽泻15g，车前草15g，川楝子12g，青皮6g，郁金12g，茵陈15g，金钱草15g。
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：调畅情志，忌辛辣油腻。
西医治疗原则：
1．饮食治疗 禁食，静脉补液及胃肠减压。
2．控制感染 可选氨苄青霉素、头孢菌素等。
3．解痉镇痛 可肌内注射阿托品。
主诉：右胁发作性疼痛2天。
现病史：2天前在外就餐食油腻后出现右胁阵发性疼痛，并放射至右肩背部，伴恶心、呕吐，曾服用"维生素B6""越鞠保和丸"，无明显好转，遂前来就诊。现症见：右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽。
既往史：既往体健，无肝炎及结核病史。
过敏史：未发现。
其他情况：无特殊情况。
体格检查：T37.3℃，P80/min，R18/min，BP125/80mmHg。
发育正常，营养良好，神清合作，自动体位。舌红苔黄腻，脉弦滑。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率80/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦，上腹部轻微压痛，墨菲征(+)，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
血常规示：WBC12.0×10
/L，N75%；肝功能正常。B超示：胆囊壁增厚。
中医辨病辨证依据：根据患者右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽，舌红苔黄腻，脉弦滑等，辨为肝胆湿热证。
病因病机分析：患者长期食用辛辣厚味之品，酿湿生热，湿热郁于肝胆，失于疏泄，气阻络痹，故右胁痛连背；胆汁上泛于口，故口苦；湿热中阻，中焦气机不利，升降失常，运化失调，故恶心、纳呆；热邪伤津，故小便黄赤；湿热阻滞大肠故大便不爽；舌红苔黄腻，脉弦滑为肝胆湿热之象。
西医诊断依据：
1．右胁发作性疼痛2天，且与进食油腻食物有关。
2．右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽。
3．查体：墨菲征(+)。
4．辅助检查：血常规示：WBC12.0×10
/L，N75%；肝功能正常。B超示：胆囊壁增厚。
西医鉴别诊断：急性胆囊炎易误诊为高位急性阑尾炎。前者的疼痛在右上腹部，而后者在右腰部或右下腹上方，且急性胆囊炎在肋缘下可触及胀大的胆囊，并有胆囊触痛征，可与阑尾炎鉴别，超声或腹部CT能明确病变部位。
诊断：
中医诊断：胁痛（肝胆湿热）
西医诊断：急性胆囊炎
治法：清热利湿。
方药：龙胆泻肝汤加减。
龙胆草6g，栀子12g，黄芩12g，通草12g，泽泻15g，车前草15g，川楝子12g，青皮6g，郁金12g，茵陈15g，金钱草15g。
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：调畅情志，忌辛辣油腻。
西医治疗原则：
1．饮食治疗 禁食，静脉补液及胃肠减压。
2．控制感染 可选氨苄青霉素、头孢菌素等。
3．解痉镇痛 可肌内注射阿托品。
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