患者男,61岁,退休教师。因发热3天伴咳嗽、咳痰一周检查发现右肺阴影2周。患者2周前自觉感冒后出现发热体温最高39℃,伴咳嗽、咳痰,为白色黏痰,经抗炎对症治疗3天后热退,一周后咳嗽、咳痰明显好转。病来无痰血胸痛。既往健康,否认结核病史,无糖尿病、高血压史。4年前体检胸片报告右上叶陈1日性结核灶。有吸烟史,吸烟指数600年支,无饮酒史。无肿瘤家族史。体检:体温37℃,脉搏72次/分。神清,未及浅表淋巴结肿大,两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率74次/分,律齐,未及瓣膜杂音。腹部平坦,无移动性浊音,未及异常包块,无压痛及反跳痛。脊柱四肢及神经系统检查未见异常。实验室检查:血常规WBC7.5×109/L;N65%;PLT273×109/L;Hb117g/L;CRP5;ESR6mm/h;血TM:CEA3.4;CA1258.6;CA2112.9。辅助检查:胸部CT报告:右肺下叶磨玻璃样病变,大小约1.2cm×1.0cm,右上叶胸膜下斑片影其内见点状钙化灶,详见图。(来学网)
  1. 该患者螺旋CT随访的建议是()
    A.
    (来学网)首诊二周,病灶仍然存在者每月一次
    B.
    (来学网)首诊二周,病灶仍然存在者每2个月一次
    C.
    (来学网)每2个月一次,结节稳定不变持续2年
    D.
    (来学网)3、6、12和24个月,2年后仍需随访
    E.
    (来学网)每年一次
    F.
    (来学网)每两年一次
  2. (提示患者第3和第6个月CT示左下叶结节大小密度稳定不变,至一年时随访发现结节增大至1.4cm×1.1cm,密度略增浓。)该患者下一步合理的治疗策略是()
    A.
    (来学网)胸外科微创/常规手术
    B.
    (来学网)抗炎治疗随访
    C.
    (来学网)抗结核治疗随访
    D.
    (来学网)抗真菌治疗随访
    E.
    (来学网)定期随访每年一次
    F.
    (来学网)血常规、肿瘤标记物及结核抗体检测
  3. (提示患者1个月前行外科胸腔镜手术,右肺下叶切除+淋巴结清扫术。术后病理:右肺下叶后基底段腺癌,细支气管及乳头状混合亚型,高分化,肿块:1.4cm×1.1cm×0.8cm(新分类:浸润性腺癌,以伏壁样为主,伴乳头状成分),淋巴结未见癌转移。手术后患者恢复良好。)该患者下一步的治疗策略是()
    A.
    (来学网)单药化疗
    B.
    (来学网)含铂二药联合化疗
    C.
    (来学网)EGFR-TKI治疗
    D.
    (来学网)ALK-TKI治疗
    E.
    (来学网)定期随访每4个月一次
    F.
    (来学网)定期随访每6个月一次
  4. 该患者最有可能的诊断是()
    A.
    (来学网)CAP
    B.
    (来学网)慢性炎症
    C.
    (来学网)浸润型肺结核
    D.
    (来学网)右上陈1日性肺结核右下叶肺癌
    E.
    (来学网)右上肺癌右下叶良性肿瘤
    F.
    (来学网)右上肺癌右下叶转移
正确答案:
(1)D
(2)A
(3)E
(4)D
答案解析:
(1)肺部孤立性小结节的随访频率和持续时间很大程度上取决于结节的大小,研究结果表明,直径<5mm的SPN的恶性概率为0%~1%,直径为11~20mm的恶性概率为33%~64%,直径>20mm的SPN恶性概率达到64%~82%。对于实质性肺结节,随访间隔时间应综合病史和体征,危险因素、结节大小、边界特征、密度评估结节的恶性概率,若随访时间超过2年未见生长,通常考虑良性可能大。但是对于磨玻璃密度结节,因其倍增时间长,故随访时间应大于2年。(3)根据术后病理该患者的术后分期为:p-T1aN0M0,ⅠA期,多项研究表明ⅠA期NSCLC患者不能从辅助化疗中获益。目前尚缺乏TKI制剂术后辅助治疗的证据,有待进一步的研究结果。肺癌术后随访:根据2011年卫生部原发性支气管肺癌诊治规范中随访意见:2年内每3~6个月随访一次,2~5年内每6个月随访一次,5年以后每年一次。(4)肺部慢性炎症、局灶性纤维化、良性肿瘤均可表现为磨玻璃样病变,原位腺癌(AIS)和微小浸润性腺癌(MIA)也可表现出典型的磨玻璃样改变。该患者虽然以发热起病,但抗炎治疗后症状消失病灶仍然存在不变,CAP可排除,慢性炎症可能性小;根据右上叶病灶的部位、形态和密度结合既往胸片报告诊断陈旧性结核可能大,而患者临床评估有危险因素,右肺下叶磨玻璃结节密度欠均,内见小空泡征,需警惕恶性病变。