(来学网)患者,女,59岁,职员。发现左乳肿物3周。患者3周前自行扪及左乳有结节感,就诊于当地医院。行乳腺钼靶检查提示:左乳外上象限微钙化,可疑恶性,BI-RADS4。行乳腺MRI检查提示:左侧乳腺多发结节,局部皮肤增厚,大者约2.7cm×4.4cm,左侧腋窝多发肿大淋巴结,大者1.3cm×0.9cm,明显强化。行颈胸部CT检查示:左侧腋窝可见多发肿大淋巴结,大者约1.5cm×1.1cm,左侧锁骨上可见多发小淋巴结。余未见异常。行左乳肿物粗针穿刺活检,病理示:乳腺浸润性导管癌,免疫组化示:ER(-),PR(-),HER2(3+),Ki-6730%,TOP2A(1+),P53(-)。行左锁骨上及左腋窝肿大淋巴结细针穿刺活检,细胞学示:针吸活检发现癌细胞。既往体健,已停经7年,否认肿瘤家族史。
  1. 该患者应采取的治疗模式是()
    A.
    (来学网)手术+术后化疗
    B.
    (来学网)新辅助化疗+手术+辅助放疗
    C.
    (来学网)手术+术后化疗+内分泌治疗
    D.
    (来学网)新辅助化疗+手术+辅助放疗+内分泌治疗
    E.
    (来学网)新辅助放疗+化疗
    F.
    (来学网)化疗
  2. (提示患者行TCH方案新辅助化疗6周期,查体:浅表淋巴结未扪及肿大,左乳未扪及具体肿物,B超:双颈及双锁骨上未探及肿大淋巴结,左乳外上象限可探及一低回声类结节,边界不清,范围约0.7cm×0.7cm,左腋下可探及数个低回声结节,大者约0.9cm×0.7cm,左锁骨上可探及数个低回声结节,大者约0.5cm×0.5cm。逐行左乳癌改良根治术,术后病理示:"乳腺组织内见少许导管内癌,未见浸润癌残存,伴细胞退变,间质淋巴细胞浸润、组织细胞及纤维母细胞增生,局部钙化,符合重度化疗后反应(Miller&Payne分级5级)。肿瘤未累及乳头、皮肤及胸肌筋膜,周围呈乳腺腺病改变。腋窝淋巴结未见转移癌(0/16),其中7枚淋巴结局部纤维化,未见肿瘤,不除外重度治疗后改变。免疫组化结果显示:P63(5张切片)显示导管内癌成分周围肌上皮细胞存在。导管内癌呈:ER(-),HER2(3+),PR(-)。)该患者最佳疗效评价是()
    A.
    (来学网)临床"CR"
    B.
    (来学网)病理"CR"
    C.
    (来学网)临床"PR"
    D.
    (来学网)病理"PR"
    E.
    (来学网)临床"SD"
    F.
    (来学网)病理"SD"
  3. 患者下一步的最佳治疗选择是()
    A.
    (来学网)放疗+分子靶向治疗1年
    B.
    (来学网)定期随访
    C.
    (来学网)放疗+内分泌治疗
    D.
    (来学网)化疗+分子靶向治疗2年
    E.
    (来学网)化疗
    F.
    (来学网)放疗
  4. 该患者当时的临床分期是()
    A.
    (来学网)ⅡA期
    B.
    (来学网)ⅡB期
    C.
    (来学网)ⅢA期
    D.
    (来学网)ⅢB期
    E.
    (来学网)ⅢC期
    F.
    (来学网)Ⅳ期
正确答案:
(1)B
(2)B
(3)A
(4)E
答案解析:
(1)由于该患者就诊时已同时出现同侧锁骨上淋巴结转移,临床分期为ⅢC期,属于局部晚期乳腺癌(LABC)。在原国际TNM分期中,将锁骨上淋巴结有转移者列为M1(Ⅳ期)。但因考虑到如无其他部位远处转移,仅有锁骨上淋巴结转移者,可经放疗(锁骨上区包括在乳腺癌区域淋巴结放疗区内)局部得以控制,故也列为LABC。目前,美国癌症联合会已将锁骨上淋巴结有转移者修定为N3,如无他处远隔转移则为ⅢC期。对于LABC的患者,应给予新辅助化疗。新辅助化疗不但使手术易于切除,提高肿瘤局部控制率,而且还可消除全身微小转移,提高生存率。新辅助化疗适应证:局部晚期乳腺癌(可概括为TNM分期中Ⅲ期病例);降期提高保乳率。该患者乳腺穿刺病理免疫组化提示:ER(-),PR(-),HER2(3+)。建议给予紫杉醇+卡铂+曲妥珠单抗联合治疗。(2)及时、准确地对新辅助化疗(NAC)疗效进行评价可以避免多疗程使用不敏感的化疗药物,或者对敏感药物的使用疗程不足,也可以根据个体情况及时调整。病理学检查为评价NAC疗效的"金标准",其对指导治疗及预后的判断较临床检查有更重要的意义。Miller&Payne(M&P)病理评价方法将化疗后肿瘤细胞减少情况分为G1-G5级,G5:未见浸润性癌残存;G4:有零散分布的浸润性肿瘤细胞,估计肿瘤细胞减少90%以上;G3:肿瘤细胞显著减少,肿瘤细胞减少30%~90%;G2:可见肿瘤细胞减少,但减少不足30%;G1:肿瘤细胞未见减少。通过回顾性荟萃分析,目前被大家所接受的病理完全缓解的定义是:乳腺及腋下均无肿瘤细胞残留,但允许导管原位癌成分存在。(3)目前,一致的意见是LABC应该采用包括化疗、放疗和手术治疗在内的综合治疗。该患者虽然在6周期新辅助治疗后病理评价pCR,但由于患者初诊时为ⅢC期患者,为LABC,仍需行局部放疗以降低局部复发风险。含曲妥珠单抗的新辅助化疗在HER2阳性乳腺癌中的疗效要显著优于单纯化疗,曲妥珠单抗使用时间为1年,延长使用并无进一步生存获益,反而心脏毒性增加。因此该患者尚需继续使用曲妥珠单抗分子靶向治疗至一年。患者雌孕激素受体均阴性,不考虑内分泌治疗。(4)乳腺MRI检查提示:左侧乳腺多发结节,大者约2.7cm×4.4cm,左乳肿物T2;左侧腋窝多发肿大淋巴结,大者1.3cm×0.9cm。行乳腺肿物穿刺及左锁骨及左腋窝肿大淋巴结穿刺活检发现癌细胞,N3;行相关辅助检查未见远处转移,M0,故患者的临床分期为T2N3M0,ⅢC期。