患者男，72岁，进行性排尿困难5年，腰痛3个月。5年来无明显诱因出现排尿困难，呈进行性加重。曾以前列腺增生口服盐酸坦索罗辛及前列康治疗，效果欠佳。近来排尿困难加重，排尿费力，尿线变细，尿频、尿急，尿后滴沥，无尿痛，无发热，夜尿4～6次。近3个月来感腰痛，症状渐加重。自发病来无肉眼血尿，无发热、盗汗，食欲尚可，睡眠欠佳，大便干燥，近3个月体重减轻约5kg。既往史："高血压"十余年，规律服用降压药物；否认糖尿病及心脏病病史。否认肝炎、结核接触史；否认吸烟及饮酒嗜好。体格检查：腰骶部有压痛及叩击痛；双肾区无异常隆起及叩击痛，双输尿管移行区无压痛，膀胱区无叩痛。直肠指检：前列腺Ⅲ度增大，表面结节感，右侧叶隆起明显，质硬，无明显压痛，指套无染血。泌尿系超声示：双肾盂及输尿管扩张积水，宽约1.3cm；前列腺增大，膀胱颈部及三角区宽基地肿物，向膀胱腔内凸起。尿常规，尿常规WBC2～3个／HP，RBC3～5个／HP，亚硝酸盐(-)。血PSA850ng／ml(0～4)。血CRE172μmol／L(59～104),BUN10.1mmol／L(2.1～7.1),ALP658U/L。-029-肿瘤内科学

患者男，72岁，进行性排尿困难5年，腰痛3个月。5年来无明显诱因出现排尿困难，呈进行性加重。曾以前列腺增生口服盐酸坦索罗辛及前列康治疗，效果欠佳。近来排尿困难加重，排尿费力，尿线变细，尿频、尿急，尿后滴沥，无尿痛，无发热，夜尿4～6次。近3个月来感腰痛，症状渐加重。自发病来无肉眼血尿，无发热、盗汗，食欲尚可，睡眠欠佳，大便干燥，近3个月体重减轻约5kg。既往史："高血压"十余年，规律服用降压药物；否认糖尿病及心脏病病史。否认肝炎、结核接触史；否认吸烟及饮酒嗜好。体格检查：腰骶部有压痛及叩击痛；双肾区无异常隆起及叩击痛，双输尿管移行区无压痛，膀胱区无叩痛。直肠指检：前列腺Ⅲ度增大，表面结节感，右侧叶隆起明显，质硬，无明显压痛，指套无染血。泌尿系超声示：双肾盂及输尿管扩张积水，宽约1.3cm；前列腺增大，膀胱颈部及三角区宽基地肿物，向膀胱腔内凸起。尿常规，尿常规WBC2～3个／HP，RBC3～5个／HP，亚硝酸盐(-)。血PSA850ng／ml(0～4)。血CRE172μmol／L(59～104),BUN10.1mmol／L(2.1～7.1),ALP658U/L。

进一步可进行以下检查中的（）
A.
(来学网)骨扫描
B.
(来学网)胸腰椎MRI
C.
(来学网)盆腔MRI
D.
(来学网)PET
E.
(来学网)腹部CT
F.
(来学网)膀胱镜及尿脱落细胞学
在明确诊断前可进行的治疗包括（）
A.
(来学网)留置导尿
B.
(来学网)止痛药物
C.
(来学网)双膦酸盐药物
D.
(来学网)睾丸切除
E.
(来学网)药物去势
F.
(来学网)化疗
（提示患者留置尿管后复查超声提示双肾积水缓解；复查血CRE120(59～104)，BUN7.1(2.1～7.1)。盆腔MRI示：前列腺增大，弥漫信号异常(T2WI信号减低，增强扫描可见明显血流信号)，呈结节状向膀胱腔内突出，考虑前列腺癌侵及膀胱；右侧精囊腺增大，T2WI信号减低，考虑精囊受累；左侧精囊信号正常；双侧髂血管旁可见肿大淋巴结，大者位于右侧，短径为2.5cm，考虑转移瘤；扫描范围中右侧髂骨可见多发骨质破坏，考虑转移瘤。椎体MRI示：胸腰椎多发骨转移瘤，未见明显脊髓受压。全身骨扫描示：全身多发骨转移。腹部CT：右侧肾盂及输尿管略扩张，约1.0cm;肝、胆、胰、脾及双肾未见明确转移征象，腹膜后未见明确肿大淋巴结。）目前的临床诊断及临床分期为（）
A.
(来学网)前列腺癌，CT3AN1M1A
B.
(来学网)前列腺癌，CT3AN1M1B
C.
(来学网)前列腺癌，CT3BN1M1A
D.
(来学网)前列腺癌，CT3BN1M1B
E.
(来学网)前列腺癌，CT4N1M1A
F.
(来学网)前列腺癌，CT4N1M1B
为明确诊断，首选的检查是（）
A.
(来学网)盆腔淋巴结切除活检
B.
(来学网)盆腔淋巴结穿刺活检
C.
(来学网)前列腺穿刺活检
D.
(来学网)前列腺切除术
E.
(来学网)骨髓穿刺活检
F.
(来学网)骨病灶切取活检
（提示患者接受前列腺穿刺活检，病理示：前列腺癌，GleasonScore4+4=8分。）进一步的治疗应选择的方案是（）
A.
(来学网)双侧睾丸切除术
B.
(来学网)药物去势+抗雄激素药物
C.
(来学网)化疗
D.
(来学网)靶向治疗
E.
(来学网)根治性前列腺切除术
F.
(来学网)单纯放疗
该患者最可能的诊断为（）
A.
(来学网)前列腺肉瘤伴肾积水
B.
(来学网)前列腺癌伴肾积水
C.
(来学网)膀胱癌伴肾积水
D.
(来学网)膀胱肉瘤伴肾积水
E.
(来学网)尿道癌伴肾积水
F.
(来学网)尿道肉瘤伴肾积水

正确答案：

(1)ABCDEF
(2)ABC
(3)F
(4)C
(5)AB
(6)B

答案解析：

(6)1.前列腺肉瘤主要发生于年轻男性，而前列腺癌主要发生于老年男性；膀胱癌主要表现为无痛性肉眼血尿，同时引起双肾积水较少发生，并且不会引起血清PSA明显增高；前列腺癌的临床特点是老年男性发病，表现为排尿困难等下尿路梗阻症状，直肠指诊可触及增大前列腺，常呈结节感，不对称，质地变硬。晚期病变常发生骨转移引起腰腿疼痛伴血ALP(碱性磷酸酶)增高，病变累及膀胱颈部时可表现为膀胱颈部及三角区肿物，可因膀胱出口梗阻或压迫双侧输尿管开口引起双肾积水，血PSA(前列腺特异性抗原)明显增高是其诊断依据之一。2.骨扫描用于明确有无骨转移及骨转移的范围；胸腰椎MRI用于判断腰椎骨转移情况，及判断脊髓压迫风险；盆腔MRI可了解局部前列腺癌侵犯的范围及盆腔淋巴结情况；CT或PET可协助转移灶的诊断，即协助肿瘤分期；膀胱镜及尿脱落细胞学检查可协助了解膀胱受累情况及协助明确是否合并膀胱肿瘤。3.在明确诊断前以对症止痛及改善肾功能治疗为主。止痛治疗可给予止痛药物及双膦酸盐治疗。留置导尿可缓解下尿路梗阻，并可能缓解肾积水，保护肾功能。而睾丸切除、药物去势及化疗须在获得明确诊断后针对性应用，在获得病理前行内分泌治疗等针对肿瘤的治疗可影响对肿瘤的病理诊断。4.前列腺癌侵犯精囊为T3b期，侵犯膀胱或直肠为T4期；有区域淋巴结转移为N1;有区域淋巴结以外的淋巴结转移为M1a，骨转移为转移M1b，有其他内脏器官转移为M1c。5.前列腺癌的诊断首选前列腺穿刺活检，其他不是。6.晚期前列腺癌的治疗首选内分泌治疗，包括手术去势--双侧睾丸切除，药物去势及抗雄激素药物治疗等；其他不是优选方案。

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