(来学网)患者男,69岁,75kg。有高血压病史10余年,间断服用降压药,术前BP165/95mmHg,心电图示心肌缺血,左室高电压。其余检查未见异常。拟腰-硬联合麻醉下行经尿道前列腺电切术(TURP)。提示:TURP手术径路涉及若干相关器官,需要通过拟行的麻醉方法对其实施神经阻滞。
  1. 术中需要阻滞相应神经支配的器官包括
    A.
    (来学网)小肠
    B.
    (来学网)直肠
    C.
    (来学网)膀胱
    D.
    (来学网)乙状结肠
    E.
    (来学网)前列腺、阴茎、肛门括约肌
  2. 根据TURP相关器官的神经分布,麻醉平面(头端)应该控制在哪一感觉即已足够
    A.
    (来学网)T6
    B.
    (来学网)T8
    C.
    (来学网)T10
    D.
    (来学网)T12
    E.
    (来学网)L1
  3. TURP术中常用的冲洗液包括
    A.
    (来学网)注射用蒸馏水
    B.
    (来学网)葡萄糖液
    C.
    (来学网)生理盐水
    D.
    (来学网)山梨醇
    E.
    (来学网)甘露醇、氨基乙酸
  4. 此时患者发生的病理生理改变可能有
    A.
    (来学网)视乳头水肿
    B.
    (来学网)低钠血症
    C.
    (来学网)血浆低渗透压
    D.
    (来学网)氧合指数降低
    E.
    (来学网)血管内容量增加、组织间质水肿
  5. 下列措施中,适宜的是
    A.
    (来学网)立即气管插管
    B.
    (来学网)立即面罩高浓度吸氧
    C.
    (来学网)立即静注多沙普仑催醒
    D.
    (来学网)立即静注毛花苷丙强心
    E.
    (来学网)立即静注呋塞米利尿、立即地塞米松进行激素治疗、立即停止冲洗液冲洗
  6. 针对该并发症,预防的措施有
    A.
    (来学网)术中患者取头低位
    B.
    (来学网)冲洗液水袋相对于手术野高度小于70cm
    C.
    (来学网)避免采用椎管内神经阻滞麻醉
    D.
    (来学网)将手术时间尽量控制在150min以内
    E.
    (来学网)术中常规使用高渗液盐水
正确答案:
(1)CE
(2)C
(3)BCDE
(4)ABCDE
(5)BE
(6)BD
答案解析:
(1)经尿道前列腺电切术首先需放置经尿道电镜,并在膀胱内注入灌洗液方能进行手术,所途径的解剖结构为贯穿阴茎和前列腺的全程尿道以及膀胱,术中需要阻滞相应神经支配的器官应该是尿道、阴茎、前列腺及膀胱。提示:患者入手术室后,麻醉穿剌置管顺利,蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因2ml和10%葡萄糖1ml。麻醉过程中呼吸循环体征平稳,麻醉平面固定后心电监测示HR72次/分,BP143/8 mmHg,SpO2 99%(2)经尿道前列腺切除术麻醉平面不超过T10水平,因为术中可能因操作失误或刺激闭孔神经引起患者下肢肢体弹动,导致电凝电极穿破膀胱,灌洗液随即流入盆腹腔,若此时,患者即刻有不适感,可及时发现及时处理,此外,T10水平的麻醉平面足以阻滞支配膀胱的痛觉传入神经。提示:经测试感觉麻醉平面至T9,麻醉效果确切后经尿道行前列腺电切术。术中使用双极电凝设备,等张冲洗液(3)随着等离子双极电凝内镜技术的应用,对膀胱中洗液的导电性的要求大为降低,因而使得TURP对膀胱中洗液品种选择的余地大大拓宽,除了蒸馏水及去甲肾上腺素稀释液在TURP中使用会对人体造成较大影响外,其他所列的冲洗液包括生理盐水在内均可安全应用。提示:手术进行至170min时,患者主诉胸闷气短,呼吸频率增至37~40次/分。继之烦躁不安、可少量粉红色泡沫痰、双肺布满湿啰音,10min后意识不清、昏迷、抽搐,SpO2 90%。其间,经静脉输入林格液350ml,生理盐水作为冲洗液6000ml。(4)根据症状及病因判断,此时患者已发生TURP综合征,因此按照大量水分被吸收后的人体病理生理改变推演,正确答案应为A、B、C、D、E。提示:患者病情危急,需马上采取急救措施进行急救。(5)TURP早中期患者因血容量显著增加往往伴有血压增高,患者有高血压痛史,心肌继发改变,此时立即气管插管,插管剌激引发的心血管反应,血压会急剧增高,极有可能诱发急性左心衰;TURP综合征患者往往存在低钾血症,应用毛花苷丙强心有导致洋地黄中毒危险;立即用多沙仑催醒并无指征,因此时患者无紧急催醒必要;患者头低位将会进一步加重脑水肿;正确的处理应该是对因对症处理,故正确的笞案应当为B、E。提示:经吸氧、静脉给予多巴胺+多巴酚丁胺、呋塞米等措施治疗后,患者呼吸循环情况改善,SpO2回升至96%,意识逐渐恢复(6)针对TURP综合征,预防的措施最关键的问题是通过减小冲洗液水袋相对于手术野高度来缩小灌洗液与手术创面血管的静水压差,从而减少灌洗液中的水分进入到血管内;其次是尽可能控制手术时间,尽可能缩短灌洗液中水分向手术创面血管的移行时间