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(来学网)
简要病史:患者,女性,35岁。产后便秘10年,体重无减轻门诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①最早出现便秘前有无感染或较大生活事件,是否分娩后出现,是否行过盆腔手术。
②排便情况:多久排便1次、量、性状,有无费力感、间断或持续性、肛周情况。
③伴随症状:有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹部包块、肠型、便血、贫血、伴发病等。
④有无特殊药物服用史,如抗抑郁药等。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:如粪常规、大便隐血、腹部B超、钡灌肠、结肠镜检查等。
②用药情况,疗效如何。
(3)一般情况
生活环境变化、小便、睡眠、饮食、体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史:既往有无类似发作史,有无甲低、糖尿病、肠易激综合征等病史。有无烟酒嗜好,有无肿瘤等遗传病家族史。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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