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(来学网)
简要病史:男性,55岁。反复心前区疼痛1年,加重伴呼吸困难1天门诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无运动、劳累、精神紧张、感染。
②胸痛:性质、程度、持续时间、发作频率,有无放射,加重或缓解因素(与活动、呼吸的关系)。
③呼吸困难:发生的缓急、持续时间,是吸气性还是呼气性,加重或缓解因素(与体位的关系)。
④伴随症状:有无心悸,有无头晕、头痛,有无咳嗽、咳痰、咯血,有无反酸、嗳气、腹胀。
有无少尿、双下肢水肿。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:胸部X线片、心电图、心肌坏死标记物。
②治疗情况:是否含服过硝酸甘油治疗,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史:有无高血压、血脂异常、糖尿病病史,有无贫血史,有无慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘病史。有无烟酒嗜好。有无冠心病家族史。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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