男性，67岁。反复咳嗽、咳痰、痰中带血20年，加重伴发热5天。
患者20年前"感冒"后出现发热、咳嗽，咳黄黏痰，量约30~50ml/d，伴痰中带血，无胸闷、胸痛。胸部X线片提示"肺部感染"，按"肺炎"治疗后好转。此后，多次出现上述症状，经"抗感染、止血"等治疗后可缓解，5天前受凉后咳嗽、咳痰再次加重，痰量增多，量约80~100ml/d，黄脓痰，有臭味，伴发热、气喘，体温38.4℃。无痰中带血。自行口服"青霉素V钾、复方甘草片"，疗效欠佳。本次发病以来精神状态差，食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。否认肺结核、心脏病史。无药物过敏史。吸烟40年，15~20支／日，已戒烟10年，饮少量白酒。无遗传病家族史。
查体：T38.1℃，P87次／分，R23次／分，BP128/84mmHg。消瘦，精神差，口唇无发绀。叩诊呈清音，双下肺可闻及散在湿性啰音及干鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率87次／分，律齐，未闻及心脏杂音。双手可见杵状指。
实验室检查：血常规：Hb153g/L，RBC4.71×10
/L，WBC12.3×10
/L，NO.85，Plt255×10/L。
胸部CT:右肺中叶及双肺下叶多发囊状阴影，可见"双轨征"，双下肺散在斑片状模糊影。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
患者20年前"感冒"后出现发热、咳嗽，咳黄黏痰，量约30~50ml/d，伴痰中带血，无胸闷、胸痛。胸部X线片提示"肺部感染"，按"肺炎"治疗后好转。此后，多次出现上述症状，经"抗感染、止血"等治疗后可缓解，5天前受凉后咳嗽、咳痰再次加重，痰量增多，量约80~100ml/d，黄脓痰，有臭味，伴发热、气喘，体温38.4℃。无痰中带血。自行口服"青霉素V钾、复方甘草片"，疗效欠佳。本次发病以来精神状态差，食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。否认肺结核、心脏病史。无药物过敏史。吸烟40年，15~20支／日，已戒烟10年，饮少量白酒。无遗传病家族史。
查体：T38.1℃，P87次／分，R23次／分，BP128/84mmHg。消瘦，精神差，口唇无发绀。叩诊呈清音，双下肺可闻及散在湿性啰音及干鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率87次／分，律齐，未闻及心脏杂音。双手可见杵状指。
实验室检查：血常规：Hb153g/L，RBC4.71×10
/L，WBC12.3×10/L，NO.85，Plt255×10/L。胸部CT:右肺中叶及双肺下叶多发囊状阴影，可见"双轨征"，双下肺散在斑片状模糊影。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案：
1．初步诊断
(1)支气管扩张；(2)双下肺肺炎。
2．诊断依据
(1)支气管扩张：
①老年男性，慢性病程，反复咳嗽、咳脓痰，伴痰中带血。
②查体：双下肺湿性啰音，杵状指
。③胸部CT:双肺多发囊状阴影，可见"双轨征"。
(2)双下肺肺炎：
①发热，痰量增加、脓性痰。
②查体：双下肺湿性啰音。
③血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。
④胸部CT:双下肺斑片状阴影。
3．鉴别诊断
①慢性阻塞性肺疾病；②肺结核；③支气管肺癌。
4．进一步检查
①肝、肾功能，肿瘤标志物；②痰病原学检查（细菌培养+药敏、痰涂片抗酸染色）。
③动脉血气分析；④肺功能检查（病情控制后）；⑤必要时支气管镜检查。
5．治疗原则
①休息、吸氧、营养支持；②应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物。
③应用支气管舒张剂、祛痰药物；④病情缓解后行肺炎球菌疫苗、流感疫苗接种。
(1)支气管扩张；(2)双下肺肺炎。
2．诊断依据
(1)支气管扩张：
①老年男性，慢性病程，反复咳嗽、咳脓痰，伴痰中带血。
②查体：双下肺湿性啰音，杵状指
。③胸部CT:双肺多发囊状阴影，可见"双轨征"。
(2)双下肺肺炎：
①发热，痰量增加、脓性痰。
②查体：双下肺湿性啰音。
③血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。
④胸部CT:双下肺斑片状阴影。
3．鉴别诊断
①慢性阻塞性肺疾病；②肺结核；③支气管肺癌。
4．进一步检查
①肝、肾功能，肿瘤标志物；②痰病原学检查（细菌培养+药敏、痰涂片抗酸染色）。
③动脉血气分析；④肺功能检查（病情控制后）；⑤必要时支气管镜检查。
5．治疗原则
①休息、吸氧、营养支持；②应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物。
③应用支气管舒张剂、祛痰药物；④病情缓解后行肺炎球菌疫苗、流感疫苗接种。
