患者男,39岁,暴饮暴食后出现左上腹隐痛及腹胀,血淀粉酶为404U/L,尿淀粉酶为5900U/L,腹部CT平扫(图74)(来学网)提示胰腺轻度肿胀,胰周轻度渗出。查体:神清,精神可,血压121/90mmHg,无贫血貌,皮肤巩膜无黄染,腹平软,左上腹轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,全腹未扪及包块,肝肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音4~5次/分,双下肢无水肿。
  1. 目前考虑患者的诊断及治疗方案为( )
    A.
    (来学网)急性胰腺炎,轻症,外科手术
    B.
    (来学网)胆囊结石,外科手术
    C.
    (来学网)急性胰腺炎,重症,外科手术
    D.
    (来学网)慢性胰腺炎急性发作,禁食、抑酶、补液、营养支持治疗
    E.
    (来学网)急性胰腺炎,轻症,禁食、抑酶、补液、营养支持治疗
    F.
    (来学网)急性胰腺炎,重症,禁食、抑酶、补液、营养支持治疗
    G.
    (来学网)胰腺癌,外科手术
  2. 提示 患者经积极治疗,症状好转。此后2月余时间,反复发作进食后腹痛、腹胀不适,体重共下降25kg,每次发作均有血尿淀粉酶增高,查体同前。下一步需行何检查明确原因( )
    A.
    (来学网)患者为反复发作性急性胰腺炎,按原方案治疗,无需进一步检查
    B.
    (来学网)腹部B超(肝胆胰脾)
    C.
    (来学网)腹部增强CT
    D.
    (来学网)血CA19-9、CEA、AFP检测
    E.
    (来学网)电子胃镜
    F.
    (来学网)电子结肠镜
    G.
    (来学网)MRCP
  3. 提示 患者进一步行血清肿瘤标志物检查发现CA19-9为74.7U/ml,CEA3.09ng/ml。患者诉9个月前体检血清CA19-9为32.0U/ml,CEA3.00ng/ml。上腹部CT增强提示胰头颈交界处囊性病灶伴胰周渗出,直径约2.5cm,肝内未见占位性病变。需考虑以下哪些诊断( )
    A.
    (来学网)胰腺假性囊肿
    B.
    (来学网)慢性胰腺炎
    C.
    (来学网)胰腺囊腺瘤(浆液性/黏液性)
    D.
    (来学网)胰腺导管腺癌
    E.
    (来学网)胰腺导管内乳头状黏液瘤
    F.
    (来学网)胰腺肉瘤
    G.
    (来学网)胰岛细胞瘤
  4. 为明确诊断最优先考虑进一步做何检查( )
    A.
    (来学网)随访观察血清CA19-9指标变化,不做其他处理
    B.
    (来学网)EUS-FNA
    C.
    (来学网)ERCP
    D.
    (来学网)胶囊内镜
    E.
    (来学网)CT定位下肝穿刺
    F.
    (来学网)腹腔镜检查
    G.
    (来学网)MRCP
  5. 提示 患者行超声内镜连续探查胰腺头颈部及体尾部,于胰腺体部外侧靠胰颈处可见3cm左右低回声病灶,边界不清晰,行FNA穿刺病灶中央及边缘各一次,即刻细胞学结果提示大量坏死。遂进入胰头部,可见一不均质低回声囊实性病灶,大小约3.24cm×4.70cm,与周围边界不清,CDFI示其内无明显血流信号。于该处行EUS-FNA(22G)2次,予负压吸引5ml,抽出少量血性液体,送脱落细胞学检查,提示可见腺癌细胞。根据超声内镜结果,目前患者诊断明确为胰腺癌,下一步诊疗方案为( )
    A.
    (来学网)胰腺癌个体化治疗基因检测,根据检测结果制定化疗方案
    B.
    (来学网)外科根治手术
    C.
    (来学网)吉西他滨化疗
    D.
    (来学网)局部照射放疗
    E.
    (来学网)营养支持治疗
    F.
    (来学网)止痛治疗
    G.
    (来学网)外科转流手术
正确答案:
(1)E
(2)CDEFG
(3)CDE
(4)B
(5)ABCDEF
答案解析:
(2)该患者短期内反复出现腹痛、腹胀、明显消瘦等主要症状,首先要考虑消化道常见肿瘤性疾病,如胃癌、肠癌等。胃癌目前在我国新发癌症中居于第二位,发病率为33.14/10万,死亡率为24.34/10万,为癌症死亡第三位。结肠癌为我国第五大癌症死因,其发病率为24.7/10万,且近年来发病率呈逐年上升的趋势。因此,临床工作中需避免常见病的漏诊和误诊。(3)患者为短时间内反复发作的轻症胰腺炎,影像学检查不支持慢性胰腺炎诊断,需警惕合并胰腺恶性肿瘤可能。部分胰腺癌患者的首发临床表现即为反复发作的急性胰腺炎,通常急性胰腺炎的病情较轻,这和胰腺癌阻塞胰管及胰腺癌、胰腺炎有共同的发病机制有关。胰腺恶性肿瘤最常见为胰腺导管腺癌,但还包括胰腺导管内乳头状黏液腺癌、胰腺黏液囊腺癌、胰腺腺泡细胞癌、胰腺肉瘤、胰腺腺鳞癌等。其中囊实性占位病变包括胰腺导管腺癌、胰腺导管内乳头状黏液腺癌、胰腺黏液囊腺癌、胰腺腺泡细胞癌等。(4)超声内镜及ERCP为胰腺疾病诊断的重要方法,EUS应用于胰胆管疾病的适应证有胰腺癌、胆管癌及十二指肠乳头癌手术前分期,怀疑慢性胰腺炎,胰腺囊、实性疾患的鉴别诊断,神经内分泌肿瘤的定位,细针穿刺取得细胞学依据等。因此,在腹部CT或MRI等检查提示胰腺有占位,或CA19-9持续增高,高度怀疑胰腺癌诊断时,可考虑行EUS以明确囊性、实性或囊实性病变性质。(5)胰腺癌是恶性程度较高的恶性肿瘤,诊断时仅有5%~15%的患者有根治性手术机会,总体5年生存率不到5%。手术治疗可明显延长患者生存期。有文献报道,小于1cm的早期胰腺癌的5年生存率可达75%。术后的辅助化疗或局部放疗较单纯手术治疗,可延长患者生存期。