2019年4月15日15时10分左右，A有限公司四车间地下室，在冷媒系统管道改造过程中，发生重大着火中毒事故，造成10人死亡、12人受伤、直接经济损失1867万元，A公司现有员工2360人。A公司拟对-15℃冷媒系统进行管道改造，改造实施内容包括3台立式泵移位、相应管道移位焊接、水箱及管道保温，不涉及压力管道。项目预算45000元，施工单位为B公司。 为补充缓蚀剂等添加剂，A公司购入C公司的冷媒增效剂（袋装、25kg/袋）；其中48袋由四车间领用后放置在四车间南侧与六车间之间的过道内。2019年春节前，四车间副主任组织员工将冷媒增效剂搬运到地下室内室，放置在1号、2号冷媒槽附近的塑料托盘上。 2019年2月13日、B公司对外来施工人员进行了安全培训，并考核合格。事故中死亡的7名外来施工人员中，有1人未参加培训考核。 2019年4月14日周日，A公司安排对四车间地下室冷媒管道系统进行改造，地下室可能存在有易燃易爆介质。 8点50分左右，四车间副主任甲到现场，向施工人员口头交代具体改造工作之后离开现场。9点左右，四车间工段长乙填写二级动火证和临时用电许可证，由四车间安排一名未参加培训的新员工丙进行监护。 中午就餐结束后，下午下午14点开始作业，但是四车间监护人丙未在场，现场正在进行焊接作业，也未进行气体检测。 15点10分左右，甲在到车间检查结束后，转身离开地下室内室时，听见作业区域有异常声音，看到堆放冷媒增效剂的位置上方冒出火光，随即产生爆燃，黄色烟雾迅速弥漫。甲立即跑出地下室并立即打电话向厂长报告，企业立即组织应急救援。 公司消防队带着正压式空气呼吸器赶到现场。消防队佩戴正压式空气呼吸器、身绑绳索进入作业区域救援。半小时后，陆续搜救出来的10人中，8人当场死亡，2人送医院抢救无效死亡。 12名搜救人员因空气呼吸器佩戴不规范受烟雾熏呛受伤送医院治疗。 根据案例回答问题： 1.分析该事故的直接原因及间接原因？ 2.简述本次动火过程前应采取的安全技术措施？ 3.简述A公司某药剂车间（易燃易爆场所）生产现场应配备的应急物资清单？ 4.简述检修作业中的安全要求？ 5.简述检维修作业应佩戴安全防护用品及装备有哪些？-中级注册安全工程师

2019年4月15日15时10分左右，A有限公司四车间地下室，在冷媒系统管道改造过程中，发生重大着火中毒事故，造成10人死亡、12人受伤、直接经济损失1867万元，A公司现有员工2360人。A公司拟对-15℃冷媒系统进行管道改造，改造实施内容包括3台立式泵移位、相应管道移位焊接、水箱及管道保温，不涉及压力管道。项目预算45000元，施工单位为B公司。
为补充缓蚀剂等添加剂，A公司购入C公司的冷媒增效剂（袋装、25kg/袋）；其中48袋由四车间领用后放置在四车间南侧与六车间之间的过道内。2019年春节前，四车间副主任组织员工将冷媒增效剂搬运到地下室内室，放置在1号、2号冷媒槽附近的塑料托盘上。
2019年2月13日、B公司对外来施工人员进行了安全培训，并考核合格。事故中死亡的7名外来施工人员中，有1人未参加培训考核。
2019年4月14日周日，A公司安排对四车间地下室冷媒管道系统进行改造，地下室可能存在有易燃易爆介质。
8点50分左右，四车间副主任甲到现场，向施工人员口头交代具体改造工作之后离开现场。9点左右，四车间工段长乙填写二级动火证和临时用电许可证，由四车间安排一名未参加培训的新员工丙进行监护。
中午就餐结束后，下午下午14点开始作业，但是四车间监护人丙未在场，现场正在进行焊接作业，也未进行气体检测。
15点10分左右，甲在到车间检查结束后，转身离开地下室内室时，听见作业区域有异常声音，看到堆放冷媒增效剂的位置上方冒出火光，随即产生爆燃，黄色烟雾迅速弥漫。甲立即跑出地下室并立即打电话向厂长报告，企业立即组织应急救援。
公司消防队带着正压式空气呼吸器赶到现场。消防队佩戴正压式空气呼吸器、身绑绳索进入作业区域救援。半小时后，陆续搜救出来的10人中，8人当场死亡，2人送医院抢救无效死亡。
12名搜救人员因空气呼吸器佩戴不规范受烟雾熏呛受伤送医院治疗。
根据案例回答问题：
1.分析该事故的直接原因及间接原因？
2.简述本次动火过程前应采取的安全技术措施？
3.简述A公司某药剂车间（易燃易爆场所）生产现场应配备的应急物资清单？
4.简述检修作业中的安全要求？
5.简述检维修作业应佩戴安全防护用品及装备有哪些？

正确答案：

1.
直接原因：改造作业过程中，违规进行动火作业，引燃现场的堆放的冷媒增效剂，放出大量有毒气体，造成现场人员中毒窒息死亡。
间接原因：
1）未落实安全生产责任制及企业的安全生产主体责任。
2）危险化学品管理不到位。
3）未将地下室纳入受限空间管理，未办理受限空间作业票证。
4）作业前风险分析不到位、没有识别出施工作业现场存放的冷媒增效剂的风险危害因素；
5）对特殊作业安全管理不到位，票证管理混乱；特殊作业审批把关不严，未严格按照流程审批，动火作业未清理周边易燃物。
6）对改造项目管理不规范，没有制定规范的施工方案和安全作业方案。
7）对外包施工队伍管理不到位，对外来承包施工队伍安全生产条件和资质审查把关不严，日常管理不到位。
8）人员培训不到位，本次事故遇难人员中有1名外来施工人员未接受安全教育培训。
9）事故应急处置能力不足，救援人员自我保护意识不强，进入事故现场时佩戴空气呼吸器不规范。
2.
1）动火前应清除现场一切可燃物，并准备好相应的消防器材。
2）作业前按要求进行气体分析，合格后方可作业；
3）若作业中断时间超过1h，需要继续动火，应再次进行动火分析；
4）进入作业现场的人员按规定着装及佩戴相应的个体防护用品。
5）动火点周围设置安全警戒带，确保非相关人员禁止入内。
6）作业现场配备相应的应急器材及急救器材，并确保其安全可靠。
7）加强现场通风，必要时采取机械通风方式。
3.
（1）正压式呼吸器；（2）化学防护服；
（3）过滤式防毒面具；（4）可燃气体探测报警系统；
（5）防爆手电筒；（6）防爆对讲机；
（7）急救包或急救箱；（8）吸附材料或堵漏材料；
（9）洗消设施或清洗剂；（10）应急工具箱；
（11）灭火器；（12）消防带，消防斧；
（13）安全警示带等。
4.
（1）参加检修作业的人员应按规定正确穿戴劳动保护用品。
（2）检修作业人员应遵守本工种安全技术操作规程。
（3）从事特种作业的检修人员应持有特种作业操作证。
（4）多工种、多层次交叉作业时，应统一协调，采取相应的防护措施。
（5）夜间检修作业及特殊天气的检修作业，须安排专人进行安全监护。
（6）当生产装置出现异常情况可能危及检修人员安全时，设备使用单位应立即通知检修人员停止作业，迅速撤离作业场所。
5.
正压式空气呼吸器、便携式可燃气体探测器、便携式有毒气体探测器、便携式氧含量探测器、防爆手电筒、防爆对讲机、安全绳、防爆工具、防静电工作服、防静电安全鞋、防静电手套、安全帽、防毒面具等。

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