甲醇中毒

    　理化性质

　　甲醇为无色透明液体，易挥发，易燃烧，溶点97.8 ℃，沸点64.7 ℃，可与水、乙醇、苯、酮、醚和卤代烃类等溶剂混溶。

　　职业接触

　　甲醇的生产和运输、化工、医药、能源等行业，例如生产甲醛、甲胺、摄影胶片、塑料、杀菌剂、油漆稀料等作业场所。

　　近年有国内生产“固体酒精”火锅燃料造成甲醇急性中毒及摄入含有甲醇的假酒引起的中毒。

　　吸收、代谢及排泄

　　>>甲醇可经呼吸道、胃肠道和皮肤吸收

　　>>甲醇在人体中主要经肝脏代谢

　　甲醇(肝脏醇脱氢酶)→甲醛(甲醛脱氢酶)→甲酸→二氧化碳和水→呼出气和尿排出

　　发病机制

　　具有麻醉作用，可抑制中枢神经系统

　　代谢产物甲酸可引起中毒性视神经病，诱导线粒体呼吸抑制和组织缺氧，产生乳酸，导致代谢性酸中毒。

　　临床表现

　　急性中毒以中枢神经系统及眼睛损害和代谢性酸中毒表现为主。

　　(一)潜伏期 一般12～24小时，少数达2～3天。同时摄入乙醇者，潜伏期延长。

　　(二)中枢神经系统症状 轻者表现头痛、头晕、乏力、嗜睡、意识模糊等症状，很少出现乙醇中毒的欣快感。严重者出现昏迷、癫痫样抽搐。

　　(三)眼部症状 视力障碍，最初表现眼前黑影、闪光感、视力模糊，重者视力急剧下降，甚至完全失明。中毒晚期常有周边视野向心缩小。

　　(四)代谢性酸中毒 严重者可出现头痛、嗜睡、意识障碍及呼吸节律和幅度的改变。

　　(五)病情严重者出现肝脏、肾脏、心血管系统等多脏器系统损害。

　　诊断

　　参考《职业性急性甲醇中毒诊断标准》

　　根据接触史，经短时间的潜伏期后出现典型的临床症状和体征，结合实验室检查，排除其他类似疾病，方可诊断。

　　分级标准

　　1.轻度中毒

　　(1)轻度意识障碍。

　　(2)视乳头充血、视乳头视网膜水肿或视野检查有中心或旁中心暗点。

　　(3)轻度代谢性酸中毒。

　　2.重度中毒

　　(1)重度意识障碍。

　　(2)视力急剧下降，甚至失明或视神经萎缩。

　　(3)严重代谢性酸中毒。

　　鉴别诊断

　　需与急性胃肠炎、急性乙醇中毒、急性异丙醇中毒、急性氯甲烷中毒、糖尿病酮症酸中毒等相鉴别。

　　治疗

　　(一)防止继续吸收 脱离现场，彻底洗胃，清洗污染皮肤。

　　(二)对症支持治疗 维持热量、水、电解质平衡，遮盖双眼，适当纠正代谢性酸中毒。

　　(三)血液透析 血液甲醇>15.6mmol/L或甲酸>4.34mmol/L;严重代谢性酸中毒;视力严重障碍或视盘视网膜水肿。

　　(四)解毒机制

　　10%乙醇：口服或者静脉滴注，血中浓度维持在21.7～32.6mmol/L;

　　甲酸：每日30～45mg，分2～3次肌肉注射;

　　4-甲基吡唑：首次剂量为10mg/kg，缓慢静脉注射，每12小时重复使用，剂量减少30%～50%。

　　急性有机磷杀虫剂中毒（★重点掌握）

　　主要职业接触

　　在0P的生产、包装、储存、搬运、供应、配制、喷洒、涂茎、施药工具修理等过程中，可经污染皮肤吸收和呼吸道吸入引起生产性中毒。

　　误服、误用、污染食物或自服等，可引起生活性中毒。

　　理化性质

　　大都为油状液体，呈淡黄色至棕色，稍有挥发性，有大蒜臭味 ，难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在酸性环境中稳定，在碱性环境中易分解失效。

　　甲拌磷和三硫磷耐碱，美曲膦酯遇碱能变成毒性更强的敌敌畏 。

　　吸收、代谢及排泄

　　主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤或黏膜吸收。

　　吸收后其中以肝内浓度最高 。OPI主要在肝内进行生物转化和代谢。

　　OPI吸收后6～12小时血中浓度达高峰，24小时内通过肾由尿排泄，48小时后完全排出体外。

　　发病机制

　　OPI主要表现在抑制ChE 。体内ChE分为真性胆碱酯酶或乙酰胆碱酯酶(AChE)和假性胆碱酯酶或丁酰胆碱酯酶两类。真性ChE水解ACh作用最强。

　　OPI的毒性作用是与真性ChE酯解部位结合成稳定的磷酰化胆碱酯酶，使ChE丧失分解ACh能力，ACh大量积聚引起一系列毒蕈碱、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者常死于呼吸衰竭。

　　迟发性多发神经病 可能是由于OPI抑制神经靶酯酶，使其老化所致 。

　　中间型综合征 的发病机制与ChE长期受抑制 ，影响神经肌肉接头处突触后功能有关。

　　临床表现

　　(一)急性中毒

　　>>口服中毒在10分钟至2小时发病

　　>>吸入后约30分钟发病

　　>>皮肤吸收后2～6小时发病

　　>>中毒后，出现急性胆碱能危象

　　1.毒蕈碱样症状 又称M样症状

　　主要是副交感神经 末梢过度兴奋，产生类似毒蕈碱样作用，包括平滑肌痉挛、括约肌松弛、腺体分泌增加、气道分泌物增多 等。

　　2.烟碱样症状 又称N样症状

　　在横纹肌神经肌肉接头处ACh蓄积过多，出现肌纤维颤动、全身肌肉强直性痉挛 ，也可出现肌力减退或瘫痪，呼吸肌麻痹，交感神经节节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺，表现血压增高和心律失常。

　　3.中枢神经系统症状

　　脑AChE<60%时，出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，有的发生呼吸、循环衰竭死亡。

　　4.局部损害

　　过敏性皮炎、皮肤水疱或剥脱性皮炎。污染眼部时，出现结膜充血和瞳孔缩小。

　　(二)迟发性多发神经病 急性中重度OPI中毒者症状消失后2～3周出现迟发性神经损害 ，表现感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢体末端，发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。

　　(三)中间型综合征 多发生在重度OPI中毒后24～96小时及复能药用量不足患者 ，经治疗胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和迟发性多发神经病发生前 ，突然出现屈颈肌和四肢近端肌无力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经支配的肌肉无力，出现睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹，引起通气障碍性呼吸困难或衰竭，可导致死亡 。

　　实验室检查

　　(一)血ChE活力测定 是诊断OPI中毒的特异性实验指标 ，对判断中毒程度、疗效和预后极为重要。

　　>>轻度中毒：50%～70%

　　>>中度中毒：30%～50%

　　>>重度中毒：30%以下

　　(二)尿中OPI代谢物测定 尿中测出对硝基酚或三氯乙醇有助于诊断上述毒物中毒。

　　(三)神经-肌电图检查 迟发性多发神经病可见神经源性损害。中间型综合征可见肌诱发电位波幅进行性递减。

　　诊断

　　参考《职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准》

　　根据短时间较大量接触史，以自主神经、中枢神经和周围神经系统症状为主临床表现，结合血液胆碱酯酶活性测定，进行综合分析，排除其他类似疾病后，方可诊断。

　　分级标准

　　1.急性中毒

　　(1)轻度中毒 ：短时间内有较大量接触史，在24小时内出现较明显的毒蕈碱样 自主神经和中枢神经系统症状，如头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、瞳孔缩小 等。

　　全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在50%～70% 。

　　(2)中度中毒 ：在轻度中毒基础上。出现肌束震颤等烟碱样表现 。

　　全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%～50% 。

　　(3)重度中毒 ：除上述胆碱能兴奋或危象的表现外，具有下列表现之一者，可诊断为重度中毒：

　　1）肺水肿。

　　2）昏迷。

　　3）呼吸衰竭。

　　4）脑水肿。

　　全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%以下 。

　　2.中间期肌无力综合征 急性中毒后1～4天 ，胆碱能危象基本消失且意识清晰，出现肌无力为主的临床表现者。

　　（1）轻型中间期肌无力综合征

　　1)屈颈肌和四肢近端肌肉无力，腱反射可减弱。

　　2)部分脑神经支配的肌肉无力。

　　（2）重型中间期肌无力综合征

　　1)呼吸肌麻痹。

　　2)双侧第Ⅸ对及第Ⅹ对脑神经支配的肌肉麻痹造成上气道通气障碍者。

　　高频重复刺激周围神经的肌电图检查，可引出肌诱发电位波幅呈进行性递减。

　　全血或红细胞胆碱酯酶活性多在30%以下。

　　3.迟发性多发性神经病

　　在急性重度和中度中毒后2～4周，胆碱能症状消失，出现感觉、运动型多发性神经病。

　　神经-肌电图检查显示神经源性损害。

　　全血或红细胞胆碱酯酶活性可正常 。

　　鉴别诊断

　　急性中毒：急性氨基甲酸酯杀虫剂中毒、巴比妥类药物中毒、中暑、急性胃肠炎和食物中毒。

　　中间期肌无力综合征：急性有机磷中毒“反跳” 、中枢性呼吸衰竭、吉兰-巴雷综合征、重症肌无力胆碱能危象、低血钾。

　　迟发性多发性神经病：其他原因引起多发神经病、中间期肌无力综合征。

　　治疗

　　(一)迅速清除毒物 撤离中毒现场，脱去污染衣服，清洗污染皮肤。口服中毒者，洗胃并导泻。

　　(二)紧急复苏 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给氧，据病情应用机械通气。肺水肿应用阿托品，心脏停搏时，行体外心脏按压复苏等。

　　(三)解毒药 在清除毒物过程中，同时应用ChE复能药和胆碱受体阻断药 治疗。

　　1.用药原则 早期、足量、联合和重复应用解毒药 ，选用合理给药途径及择期停药。

　　2.ChE复能药

　　(1)氯解磷定：首选解毒药 。首次给药要足量。

　　(2)碘解磷定：复能作用较差，毒性小，水溶性小，仅能静脉注射，是临床上次选的解毒药。

　　(3)双复磷：重活化作用强，毒性较大，水溶性大，能静脉或肌内注射。

　　>>ChE复能药对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、乙硫磷和肟硫磷等中毒疗效好。

　　>>对敌敌畏、敌百虫中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效不明显。

　　>>双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒疗效较碘解磷定为好。

　　>>ChE复能药对中毒24～48小时后已老化的ChE无复活作用 。

　　3.胆碱受体阻断药 联合应用外周与中枢性抗胆碱能药具有协同作用。

　　(1)M胆碱受体阻断药 ：又称外周性抗胆碱能药。阿托品 和山莨菪碱等主要作用于外周M受体，能缓解M样症状，对N受体无明显作用。

　　根据病情，阿托品每10～30分钟或1～2小时给药一次，直到患者M样症状消失或出现“阿托品化”。

　　(2)N胆碱受体阻断药 ：又称中枢性抗胆碱能药，如(东莨菪碱、苯那辛、苯扎托品、丙环定等)，对中枢M和N受体作用强，对外周M受体作用弱。

　　盐酸戊乙奎醚(长托宁)对外周M受体和中枢M、N受体均有作用，但选择性作用于M1、M2受体亚型，对位于心脏的M2受体作用极弱，对心率无明显影响。

　　>>轻度中毒可单用胆碱酯酶复能药。

　　>>中、重度患者可联合应用胆碱酶复能药与胆碱受体拮抗药。

　　>>对重度患者，症状缓解后逐渐减少解毒药用量，待症状基本消失，全血胆碱酯酶活力升至正常的50%～60%后停药观察，通常至少观察3～7天再出院。

　　4.复方制剂 是生理性拮抗剂与中毒酶复能药组成的复方制剂，国内有解磷注射液(每支含阿托品3mg、苯那辛3mg和氯解磷定400mg)。

　　(四)对症治疗 包括酸中毒、低钾血症、严重心律失常、脑水肿等，特别是合并严重呼吸和循环衰竭时应及时给予生命支持。

　　(五)中间型综合征治疗 立即给予人工机械通气。同时应用氯解磷定1.0g/次肌注，积极对症治疗。

　　(六)迟发性多发性神经病 可给予中西医对症和支持治疗及运动功能的康复锻炼。

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