尿结石概论

一、 引子

Urinary stones have afflicted humankind since antiquity, with the earliest recorded example being bladder and kidney stones detected in Egyptian mummies dated to 4800 BC. The specialty of urologic surgery was recognized even by Hippocrates, who wrote, in his famous oath for the physician,“I will not cut, even for the stone, but leave such procedures to the practitioners of the craft”

二、一般概况

尿石症是肾、输尿管、膀胱及尿道等部位结石的统称，是泌尿系统的常见疾病之一。泌尿系结石多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石往往继发于肾结石，尿道结石往往是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。肾、输尿管结石与膀胱、尿道结石比约为5.5～6：1。尿石症的发生率男性高于女性，肾与输尿管结石多见于20～40岁的青壮年，约占70%左右，膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年患者。尿石症引起尿路梗阻和感染后，对肾功能损害较大，尤以下尿路长期梗阻及孤立肾梗阻时，对全身影响更为严重，处理上也较复杂，严重者可危及生命。

尿石症在我国分布有一定地区性，以广东、广西、云南、贵州、山东、湖南、江西及安徽省等地区发生率较高。近年来有资料表明，膀胱结石的发生率已有明显下降，但上尿路结石的发生率却有上升趋势。

三、病因

(一)尿石形成机理

尿石形成的机理比较复杂，至今尚未完全明了，目前认为尿石形成有二项基本要素：

1.尿内晶体饱和度：尿内含有形成结石的晶体，主要成分有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如这些晶体在尿液中饱和度过高，则易引起析出、沉淀、结聚，以致尿石形成。

2.晶体聚合抑制因子：尿内存在有晶体聚合抑制物质，如焦磷酸盐，枸橡酸、镁、多肽、尿素、粘多糖、透明质酸，甘氨聚糖等，这些抑制因子和晶体表面的某些特殊部位结合即可抑制晶体的再形成和聚合。

(二)尿石形成的诱发因素

正常尿内晶体饱和度和晶体聚合抑制因子的活性两者处于平衡状态，一旦由于某种因素破坏了这种平衡，不论是前者饱和度过高，抑或是后者活性降低，均可引起尿内晶体聚合，导致尿石形成。下列因素对尿石的成因起有明显的诱发作用。

1.全身性因素

①新陈代谢紊乱：体内或肾内存在有某种代谢紊乱，可引起高血钙症、高尿钙症，如甲状旁腺功能亢进的病人，血钙增高，血磷降低，尿钙增高;痛风病人嘌呤代谢紊乱，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多;特发性高尿钙症病人尿钙增高等等均可容易形成结石。

②饮食与营养：尿石的形成与饮食营养有一定关系，膀胱结石与营养的关系更为明显，主要是营养缺乏问题。据流行病学调查的结果，在发达的国家，肾结石发生率上升而膀胱结石的发病率降低，我国解放后，也出现了这样明显的趋势。

③长期卧床：骨折或截瘫的病人，长期卧床常可引起骨质脱钙，尿钙增加，同时由于尿液滞留、并发感染，尿中很容易形成尿石。

④生活环境：尿石在某些地区的多发，可能与地理、气候、水源及饮食习惯等因素有关。天气炎热、出汗多、尿液浓缩，水和饮食中含有过多的矿物质成分如草酸盐、尿酸盐等，易引起结石的发生。

⑤精神、性别、遗传因素：现代工业化社会中，高度职业紧张状态的人群结石发生率较高，可能与下丘脑垂体对尿浓缩及成分的调节　失常有关。女性尿石发生率远较男性为低，可能与女性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结晶的聚合有关。尿石形成与遗传的关系比较明显的只有胱氨酸和尿酸结石，在大多数结石患者找不到遗传因素。

2.泌尿系统的局部因素：

①尿路感染：菌落、脓块、坏死组织等均可构成结石核心，细菌中特别是变形杆菌、葡萄球菌等，有将尿素分解成氨的作用，从而使尿液硷化，有利于磷酸盐、碳酸盐的沉淀而形成结石。

②尿路慢性硬阻：尿道狭窄、前列腺增生症、动力性排尿功能障碍均可引起尿流不畅，尿液郁积可使晶体沉淀、聚合形成结石。

③异物：尿路内存留的异物，如长期留置的尿管，不吸收的手术缝线，戏谑患者自尿道外口放入的异物等等，使成为尿液中晶体附着的核心而形成结石。

四、尿石的理化性质

尿石多是混合性结石，成分中以草酸盐、磷酸盐、尿酸盐为多见，其次为碳酸盐、胱氨酸、黄嘌呤等，但以其中一种成分为主。肉眼观察，草酸盐结石多为棕褐色，质坚硬，表面呈颗粒或刺状如桑椹，X线不易透光;磷酸盐结石多为灰白色，质脆，表面较粗糙，常存在分层结构，有时随肾盂形状长成鹿角形结石，X线亦不易透光;尿酸盐结石多为黄色或棕黄色、质硬、表面光滑，园形或随园形，X线常能透光。

绝大部分结石含钙，约占尿石的90%以上，95%左右的尿石，在经适当准备后所摄的X线照片上可显影。

五、病理生理

泌尿系统结石引起的病理损害及病理生理改变主要有以下三种。

(一)直接损害

尿石可引起尿路粘膜充血、水肿、破溃、出血，结石长期的慢性刺激有时尚可引起尿路上皮癌变的可能。

(二)梗阻

上尿路结石常造成尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张，损害肾组织及其功能。膀胱和尿道结石可引起排尿困难或尿潴留，久之也可引起双侧输尿管扩张、肾脏积水，损害肾功能。

(三)感染

尿石对尿路上皮的直接损害多伴有感染，特别是引起尿路梗阻时，感染则更易发生，感染严重者可导致肾盂肾炎、肾积脓及肾周围炎。

结石、梗阻和感染三者互为因果，促使病变发展。结石引起梗阻，梗阻诱发感染，感染又促成结石，加重梗阻，最终破坏肾组织，损害肾功能。

六、预防

(一)养成多饮水的习惯

多饮水可稀释尿液，降低尿内晶体浓度，冲洗尿路，有利于预防结石形成及促使尿石排出，一般成人每日饮开水或磁化水2000毫升以上，对预防结石有一定意义。

(二)解除尿路梗阻因素

积极处理尿道狭窄、前列腺增生症等，以解除尿路梗阻。

(三)积极治疗尿路感染

(四)长期卧床病人，应鼓励及帮助多活动，借以减少骨质脱钙，增进尿流畅通。

(五)调节　尿液酸硷度

根据尿石成分，调节尿液酸碱度，可预防尿石复发，如尿酸盐、草酸盐结石在酸性尿中形成，磷酸盐、碳酸盐结石在碱性尿中形成。

(六)防治代谢性疾病，如甲状旁腺功能亢进者应行手术治疗。

(七)饮食调节　和药物预防

根据结石的成分适当的调节　饮食，如草酸盐结石病人，宜少吃富含草酸的食物，如土豆、菠菜等，口服维生素B6，可减少尿中草酸盐的排出，口服氧化镁，可增加尿中草酸盐的溶解度。磷酸盐结石病人宜低磷低钙饮食，口服氯化铵酸化尿液，有利于磷酸盐的溶解。尿酸盐结石的病人，宜少进含嘌呤丰富的食物，如肝、肾及豆类，口服枸椽酸合剂或碳酸氢钠，碱化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。

由于尿路结石病因复杂，结石的高发生率及治疗后容易复发，仍是目前临床面临的挑战性难题之一。因此，在采取预防措施时应尽量虑患者个体可能的具体原因，因人而异制定预防措施。

膀胱结石

膀胱结石多在膀胱内形成，少数自上尿路移行而来。膀胱结石有地区性，多见于10岁以下的男孩，似与营养有关。近年来，随着我国人民生活水平的不断提高，膀胱结石的发病率已有减少趋势。老年人膀胱结石常为前列腺增生症的并发症。

一、临床表现：

主要表现为尿路刺激症状，如尿频、尿急和终未性排尿疼痛，尿流突然中断伴剧烈疼痛且放射至会阴部或阴茎头，改变体位后又能继续排尿或重复出现尿流中断。患儿每当排尿时啼哭不止，用手牵拉阴茎，结石损伤膀胱粘膜可引起终未血尿，合并感染时出现脓尿。

二、诊断：

根据典型病史和症状，较大或较多的结石常在排尿后，行双合诊可在直肠或阴道中触及，用金属探条经尿道在膀胱内可产生金属磨擦及碰击感，膀胱区摄X线平片多能显示结石阴影，B超检查可探及膀胱内结石声影，膀胱镜检查可以确定有无结石、结石大小、形状、数目，而且还能发现X线透光的阴性结石以及其它病变，如膀胱炎，前列腺增生、膀胱憩室等。

三、治疗

小的结石可经尿道自行排出，较大结石不能自行排出者可行膀胱内碎石术。碎石方法有体外冲击波碎石及液电冲击碎石、超声波石及碎石钳碎石。较大结石且无碎石设备者可行耻骨上膀胱切开取石术，对合并有膀胱感染者，应同时积极治疗炎症。

尿道结石

尿道结石绝大多数来自膀胱和肾脏的结石，少数原发于尿道内的结石则常继发于尿道狭窄或尿道憩室。

一、临床表现：

主要症状有尿痛和排尿困难。排尿时出现疼痛，前尿道结石疼痛局限在结石停留处，后尿道结石疼痛可放散至阴茎头或会阴部。尿道结石常阻塞尿道引起排尿困难，尿线变细、滴沥、甚至急性尿潴留。有时出现血尿，合并感染时可出现膀胱刺激症状及脓尿。

二、诊断

后尿道结石可经直肠指检触及，前尿道结石可直接沿尿道体表处扪及，用尿道探条经尿道探查时可有摩擦音及碰击感。X线平片可明确结石部位、大小及数目。尿道造影更能明确结石与尿道的关系，尤其对尿道憩室内的结石诊断更有帮助。

三、治疗

舟状窝内结石小的可用镊子取出，大的不能通过尿道外口者可将结石钳碎或经麻醉后切开尿道外口后取出。

前尿道结石可在麻醉下于结石近侧压紧尿道，从尿道外口注入液体石腊，用钩针钩取，如不能取出，用金属探条将结石推回到尿道球部，行尿道切开取石，但应避免在阴茎部切开尿道取石，以免发生尿道狭窄或尿道瘘。

后尿道结石需在麻醉下用金属探条将结石推回膀胱，再按膀胱结石处理。

尿道憩室合并结石时，应将结石取出的同时切除憩室。

尿道结石合并尿道及尿道周围感染时，应先行膀胱造瘘，尿流改道，待感染控制后再行尿道内取石术。

肾及输尿管结石

肾脏是大多数泌尿系统结石的原发部位，结石位于肾盏或肾盂中，输尿管结石多由肾脏移行而来，肾和输尿管结石单侧为多，双侧同时发生者约占10%。

一、临床表现

主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉症状，待出现肾积水或感染时才被发现。

临床病例：下午的足球赛事关重大，法学系将与另一支强队决出冠亚军。小李是队里的主力，自然责无旁贷。可天有不测风云，正当他驰骋沙场、奋力鏖战之时，突然感到右腰部一阵钻心的绞痛，不得不立刻蹲下，随即脸色苍白，额头上布满黄豆大的汗珠。队友都被吓坏了，马上把他送到了医院急诊室。一番检查之后，医生说：“你这疼痛是结石引起的肾绞痛，先打一针止痛吧!”小李很纳闷：我一个壮小伙子，身体这么棒，怎么会突然来个肾绞痛?这肾绞痛又怎会痛得这般厉害呢?

(一)疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起积水，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重;较小的结石，在肾盂或输尿管内移动和刺激，引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛。如输尿管末端结石，尚可引起尿路刺激症状。疼痛以后，有的患者可从尿内排出小的结石，对诊断有重要意义。

(二)血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。

(三)脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛，有的病人被诊断为肾盂肾炎，作尿路X线检查时才发现结石。

(四)其它：结石梗阻可引起肾积水，检查时能触到肿大的肾脏。肾区轻微外伤后可因体检时发现肿大的肾脏而误诊为肾脏严重创伤。结石同时堵塞两侧上尿路或孤立肾时，常发生肾功能不全，甚至无尿，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。

二、 诊断

(一)病史和体检：病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛，并发感染、积水时叩击痛更为明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端结石有时可经直肠或阴道指检触及。

(二)化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性;磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，尿细菌学培养常为阳性，计数大于10万/ml以上，并发急性感染及感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。多发性和复发性结石的病人，应测定血、尿的钙磷值、尿酸值等，以进一步明确结石的病因。

(三)X线检查：X线检查是诊断上尿路结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。密度低或透光怀石，加以输尿管、肾盂充气造影，结石则显示更为清晰。

(四)其它检查：B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。CT扫描虽能也能诊断尿路结石，但不及X平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，一般不作常规检查。

三、鉴别诊断

右侧上尿路上段结石须与胆石症、胆囊炎、胃及十二指肠溃疡病等鉴别;右侧输尿管结石易与阑尾炎相混淆，都应根据临床表现的特点加以区别。

四、治疗

(一) 保守治疗

结石小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻，无感染，纯尿酸石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法。直径小于0.4cm、光滑的结石，90%能自行排出。若以前有排石史者，则可能排出更大的结石。

1.疑为上尿路结石时，应注意观察每次排出之尿液，视有无结石排出。

2.大量饮水 以增加尿量，降低尿中形成结石物质的浓度、减少晶体沉积。是预防结石形成和长大量有效的方法。亦有利于结石排出。保持每天尿量在2000ml以上。适用于各类结石。睡前及半夜饮水，保持夜间尿液呈稀释状态，有利于减少晶体形成。

3.饮食调节　含钙结石应限制含钙、草酸成分丰富的食物，避免高动物蛋白，高糖和高动物脂肪饮食。食用含纤维素丰富之食物。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。浓茶、蕃茄、菠菜、芦笋等含草酸量高。尿酸结石不宜服用嘌吟呤食物如动物内脏。

4 控制感染 伴感染时，根据细菌培养及药物敏感试验选用抗菌药物。

5 调节尿PH 口服枸椽酸钾、重碳酸钠等，以碱化尿液，对尿酸和胱氨酸结石的预防和治疗有一定意义。治疗中应以经常检查尿PH，作预防用时尿PH保持在6.5，作治疗用应保持在7～7.5.口服氯化铵使尿酸化，有利于防止感染性结石的生长。

6.肾绞痛的治疗 注射阿托品、哌替啶、输液、针刺，应用钙通道阻滞剂、消炎痛、黄体酮等，能缓解肾绞痛。

7.中西医结合疗法 对结石排出有促进作用。

8.纯尿酸结石的治疗 碱化尿液，饮食调节及口服别嘌呤醇有治疗作用，效果较好。

9.感染性结石的治疗 控制感染，取除结石。酸化尿液，应用脲酶抑制剂，有控制结石长大作用。限制食物中磷酸的摄入，应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收，有预防作用。

10.胱氨酸结石的治疗 碱化尿液使PH>7.8.D-青霉胺、α-巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸有溶石作用。

(二)体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)：安全、有效。通过X线、B超对结石进行定位，将冲击波聚焦后作用于结石。大多数上尿路结石均适用此法。但结石远端梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器患者、血肌酐≥265umol/L、急性尿路感染、育龄妇女下段输尿管结石等，不宜使作。过于肥胖不能聚焦，或因严重骨、关节畸形影响体位，亦不适宜。最适宜于<2.5cm的结石。更大的结石碎石后清除时间长。碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关。结石体积过大常需多次碎石，残余结石率高。结石长期停留已与其周围组织粘连，不易击碎，或碎石后难以排出。胱氨酸、草酸钙结石质硬，不易击碎。治疗后血尿较常见，不需特殊治疗。碎石排出过程中，可引起紧绞痛。若击碎之结石堆积于输尿管内，可引起“石街”，有时会继续感染。为提高疗效，减少近、远期并发症，除正确定位外，应选用低能量和限制每次冲击次数。若需再次治疗，间隔时间不少于7天。

(三)手术治疗 由于腔内泌尿外科及ESWL的快速发展，绝大多数上尿路结石不再需要开放手术。手术前必须了解双侧肾功能。在感染时应先行抗感染治疗。输尿管结石手术，入手术室前再作腹部平片，作最后定位。有原发梗阻因素存在时，应同时予以纠正。

1.非开放手术治疗

(1)输尿管肾镜取石或碎石术(ureteropyeloscopic lithotomy or lithotripsy)：适用于中、下段输尿管结石，平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长不能用ESWL者。并发症有穿孔、假道形成。

(2)经皮肾镜取石或碎石术(percutaneous nephrostolithotomy,PCNL):经背部穿刺扩张置管至管盏或肾盂，放入肾镜，直视下取石或碎石。可与ESWL联合应用。

2.开放手术治疗：仅少数需用此法。

(1) 输尿管切开取石术;

(2) 肾盂切开取石术;

(3) 肾窦肾盂切开取石术;

(4) 肾实质切开取石术;

(5) 肾部分切除术：肾一极结石;

(6) 肾切除术：肾失功、积脓，对侧肾功能良好，可切除病肾。

3. 双侧上尿路结石的手术治疗原则

(1)双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧。条件许可，可同时取出双侧结石。

(2)一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石。

(3)双侧肾结石：根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留紧且般先处理易于取出和安全的一侧。若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。

(4)双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后，若全身情况允许，应及时施行手术。若病情严重不能耐受手术，亦可行输尿管插管，若能通过结石，可留置导管引流，或行经皮肾造瘘。待病情好转后再行治疗。

双侧上尿路结石的处理原则概括起来说是：

1、双侧输尿管及肾结石：

(1)总肾功能尚可时，先处理梗阻严重侧。

(2)总肾功能差时，先处理肾功能较好侧。条件许可，同时处理。

(3)总肾功能极坏、全身情况差，先行肾造瘘。

2、一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石。