(来学网)患者男性,58岁。7天前患者劳累后出现发热、咽痛,自服对乙酰氨基酚2片、白加黑3片后,未见好转。6天前门诊就诊,诊断为上呼吸道感染,应用感冒冲剂和阿奇霉素治疗。3天前体温降至37.1℃,但自觉尿色加深,尿量较平时减少,每日约600ml,伴有腰痛,食欲缺乏。查体:无水肿、呼吸困难,无头痛、腹痛、皮疹及关节痛。门诊尿常规检查:蛋白(++),潜血(++);血常规检查示:血红蛋白154g/L,血肌酐641μmol/L;B超示:双肾形态饱满,弥漫病变,左肾11cm×5.6cm,右肾11.5cm×5.8cm。既往高血压病史5年,血压控制良好。以"急性肾衰竭"收入院治疗。
  1. 关于该患者急性肾衰竭的表现,下列叙述正确的是( )
    A.
    (来学网)高血压
    B.
    (来学网)短时间内尿量减少,伴食欲缺乏
    C.
    (来学网)尿常规示血尿、蛋白尿
    D.
    (来学网)超示双肾形态饱满,弥漫病变
    E.
    (来学网)无水肿
    F.
    (来学网)血肌酐641ΜMOL/L,但不伴贫血
  2. 提示:为进一步明确诊断,医生为患者行肾穿刺活检术,病理结果提示:肾小球无明显病变,肾间质水肿,符合重度肾小管损伤。关于该患者肾间质水肿、重度肾小管损伤的原因,下列叙述正确的是( )
    A.
    (来学网)上呼吸道感染
    B.
    (来学网)使用非甾体类抗炎药
    C.
    (来学网)劳累
    D.
    (来学网)老年人肾退行性变
    E.
    (来学网)高血压病史
    F.
    (来学网)食欲缺乏
  3. 目前,对该患者护理观察的要点是( )
    A.
    (来学网)记录出入量,密切观察尿量变化
    B.
    (来学网)观察体重变化,注意有无重力性水肿,如下肢
    C.
    (来学网)观察皮肤、软组织有无转移性钙化
    D.
    (来学网)观察有无肢体麻木、心率减慢等电解质紊乱的表现
    E.
    (来学网)观察有无意识异常
    F.
    (来学网)观察血压、心率变化
  4. 提示:入院第5天,患者尿量进一步减少至500ml/d,主诉双下肢无力、手指末端麻木。测患者心率减慢,50次/分;心电图示T波高尖。此时,该患者可能出现的问题是( )
    A.
    (来学网)低钾血症
    B.
    (来学网)高钾血症
    C.
    (来学网)低钙血症
    D.
    (来学网)高钙血症
    E.
    (来学网)低钠血症
    F.
    (来学网)酸碱平衡紊乱
  5. 提示:患者急查血生化,结果提示:血肌酐774μmmol/L,血钾7mmol/L。医嘱紧急行股静脉中心静脉导管置入,行急诊血液透析。急性肾衰竭患者,首次血液透析的注意事项有( )
    A.
    (来学网)透析时间不可过长,2小时左右即可
    B.
    (来学网)透析时间以4小时为宜,可增加毒素的清除
    C.
    (来学网)透析膜面积不可过大,以免引起失衡
    D.
    (来学网)透析膜面积越大越好,增加毒素清除
    E.
    (来学网)无肝素透析,注意透析器充分预冲
    F.
    (来学网)脱水量不宜过大
正确答案:
(1)BDF
(2)B
(3)ABDEF
(4)B
(5)ACEF
答案解析:
(1)急性起病,肾功能下将迅速,但不伴贫血,B超示双肾形态饱满而不是萎缩,这些均是该患者急性肾衰竭的表现。血尿、蛋白尿、水肿、高血压不是急性肾衰的特征表现。慢性肾衰竭患者,会有慢性肾病病史,B超可能会见肾缩小,常伴有肾性高血压、贫血、骨营养不良等,这是与急性肾衰竭不同的地方。故此题B、D、F选项正确。(2)前列腺素具有扩张血管、维持肾血流量的作用,而非甾体类消炎药可抑制前列腺素的合成,降低肾灌注;当患者发热、潜在血容量不足时,更易造成肾组织的缺血缺氧,引起缺血性肾小管损伤。故此题B选项正确;其他选项均不是肾小管损伤的直接原因。(3)该患者因急性肾小管坏死引起急性肾衰竭,致尿量减少,易导致血容量变化和电解质异常。因此,需要密切观察患者的尿量、体重变化及电解质紊乱情况,观察血压、心率变化,准确记录出入量;在患者尿量减少、体内毒素水平快速升高时,可能会出现尿毒症脑病,故应注意观察患者有无意识异常;慢性肾衰竭患者,可因长期钙磷代谢紊乱出现皮肤、软组织钙化,该患者为急性肾衰竭,目前不会出现皮肤和软组织的改变。故此题A、B、D、E、F选项正确;C选项错误。(4)患者急性肾衰竭,少尿,尿钾排出减少,容易出现高钾血症。另外,急性肾衰竭时,常并发代谢性酸中毒,促使钾由细胞内向细胞外转移,也会加重高血钾。高血钾常见的临床表现有:烦躁、嗜睡、恶心、呕吐、四肢麻木、无力、胸闷、憋气等,心电图可见心率缓慢、T波高尖等,严重时可造成室颤、心跳呼吸骤停,是非常凶险的并发症,需紧急处理。故此题B选项正确。(5)急性肾衰患者首次进行血液透析时,应注意预防"失衡综合征"。由于血液透析可快速清除患者血液中的尿素氮等小分子毒素物质,使血浆渗透压迅速下降,导致脑细胞内外的渗透压梯度,使血浆内水分向脑组织细胞内转移,引起脑水肿及相关临床症状,如头痛、恶心、呕吐、血压升高等,此失衡表现称失衡综合征,常见于新进入血液透析的患者。因此,对初次血液透析患者,为避免失衡综合征的出现,透析时间不宜过长,2小时左右即可;透析膜面积不宜过大;脱水量不宜过大;同时由于患者行紧急中心静脉导管置管术,为减少出血风险,初次透析应选择无肝素透析。故此题A、C、E、F选项正确。