(来学网)经产妇,37岁。因“剖宫产术后15天,阴道流血明显增多3h”就诊。患者15天前因“双胎、孕37周、重度子痫前期”行子宫下段剖宫产术,术中胎盘粘连,行胎盘人工剥离及钳夹术,术中出血800ml,术后恢复可,产后5天出院。现急诊B超提示:子宫如孕5月大,宫腔内见16.5cm×4.4cm×8.1cm不均偏强回声,血流不明显。门诊拟“晚期产后出血,胎盘粘连,胎盘植入?”而收入院。
  1. 关于胎盘胎膜残留所致晚期产后出血,下列叙述错误的是()
    A.
    (来学网)阴道流血多发生在产后10天左右
    B.
    (来学网)多见于阴道分娩产妇
    C.
    (来学网)临床表现为产后反复阴道流血
    D.
    (来学网)宫腔刮出物送病理检查
    E.
    (来学网)阴道流血量≥500ml可作为诊断依据
    F.
    (来学网)为预防晚期产后出血,胎盘20分钟未娩出,应行人工剥离胎盘术
    G.
    (来学网)给予宫缩剂
  2. 该产妇入院时的护理评估内容包括()
    A.
    (来学网)测量生命体征
    B.
    (来学网)收集病史
    C.
    (来学网)各项检查和实验室结果
    D.
    (来学网)产后出血量
    E.
    (来学网)母乳喂养情况
    F.
    (来学网)产妇心理状况
  3. [提示]该产妇入院后,测体温37.1℃,脉搏126次/分,呼吸25次/分,血压87/51mmHg(1mmHg=0.133kPa),血氧饱和度(SpO2)95%,产妇神志清楚,贫血貌,四肢冷,评估护理垫内有较多阴道流血及血凝块,约650ml。子宫底脐上一指,质偏软。实验室检查:血红蛋白72g/L,白细胞12.9×10^9/L,血小板123×10^9/L,凝血酶原时间14.秒,凝血酶时间15.2秒。根据临床资料,该产妇可以排除的诊断是()
    A.
    (来学网)晚期产后出血
    B.
    (来学网)产后子宫复旧不全
    C.
    (来学网)失血性休克
    D.
    (来学网)DIC
    E.
    (来学网)胎盘残留、胎盘植入
    F.
    (来学网)子宫破裂
  4. 该产妇在纠正休克的同时,首选的治疗措施是()
    A.
    (来学网)促宫缩治疗
    B.
    (来学网)抗感染治疗
    C.
    (来学网)刮宫术
    D.
    (来学网)宫腔填塞术
    E.
    (来学网)子宫动脉栓塞术
    F.
    (来学网)子宫次切术
  5. [提示]产妇在输血、输液及B超引导下行刮宫术,刮出宫腔内血凝块及出血共约800ml。术后半小时,又一阵阴道流血约400ml,给予宫腔内纱布填塞后,仍有持续性阴道流血,故行双侧子宫动脉栓塞术。关于子宫动脉栓塞术的术后护理,下列叙述正确的是()
    A.
    (来学网)产妇取头高足低位
    B.
    (来学网)产妇取平卧位
    C.
    (来学网)术后沙袋压迫穿刺点6~8h
    D.
    (来学网)术后患肢制动24h
    E.
    (来学网)注意肢体远端肤色、温度及足背动脉搏动情况
    F.
    (来学网)注意伤口敷料有无渗血及血肿
    G.
    (来学网)严密观察产妇的生命体征
  6. 将刮出的子宫内容物送病理检查,关于不同宫腔刮出物的病理特点,下列叙述错误的是()
    A.
    (来学网)镜下见刮出物的外周为血液成分,中央部分有较多退化的绒毛,诊断胎盘残留
    B.
    (来学网)镜下见变性绒毛或混有新鲜绒毛,无胎盘附着部位的血管病变,诊断胎盘残留
    C.
    (来学网)镜下见坏死蜕膜,但无绒毛则诊断为蜕膜残留
    D.
    (来学网)镜下见玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞等,诊断为蜕膜残留
    E.
    (来学网)镜下见蜕膜、玻璃样变性的血管,管腔扩大,血管内栓塞不全但无胎盘组织,诊断为蜕膜残留
    F.
    (来学网)镜下可见不同复旧状态的壁薄腔大的血管,内膜组织少,未见腺体,平滑肌组织多,诊断为胎盘附着部位复旧不全
正确答案:
(1)EF
(2)ABCDEF
(3)DF
(4)C
(5)BCEFG
(6)DE
答案解析:
(1)晚期产后出血是指分娩24h后,在产褥期发生的子宫大量出血,而产后出血是指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml,两者容易混淆。胎盘、膜残留所致的晚期产后出血常见于阴道分娩产妇,多发生于产后10日左右临床表现为血性恶露持续时间延长,以后反复出血或突然大量流血。宫腔刮出物送病理检查有助于明确诊断。胎盘剥离和娩出的过程一般不超过30分钟,接产者不应在胎盘尚未完全剥离时用力按揉、下压宫底或牵拉脐带,以免引起胎盘部分剥离。故此题的正确选项是E、F,其中关键正确选项为E;错误选项是A、B、C、D、G(2)入院护理评估内容包括:健康史(包括一般健康史及与此次晚期产后出血相关的病史)、身心状况(包括评估产妇全身症状、体征、子宫复旧情况产后出血量、产后母乳喂养及产妇的情绪与心理状态)及相关检查(实验室检查、B超检查等)。故此题各选项均正确,其中关键正确选项是A、D。(3)该产妇符合失血性休克的诊断标准:收缩压低于90~80mmHg,脉搏>100次/分,呼吸快,伴有面色苍白、四肢偏冷等;而引起产妇失血性休克的原因可以是晚期产后出血、产后子宫复旧不全或胎盘残留、胎盘植入等。该产妇血压87/51mmHg,脉搏126次/分,呼吸25次/分,休克指数为1.4,休克诊断成立;但由于该产妇凝血酶原、凝血酶时间、血小板均在正常范围,阴道流血有血凝块,因此DIC的诊断可以排除;子宫破裂的诊断无依据支持。故此题的正确答案是D、F,其中关键正确选项为D;错误选项是A、B、C、E,其中关键错误选项为C。(4)该患者入院时仍有较多的阴道流血,B超提示:子宫如孕5月大,宫腔内见16.5cm×4.4cm×8.1cm不均偏强回声,血流不明显,首先考虑胎盘残留”,应针对病因给予止血,行刮宫术。但患者出现失血性休克,因此应在补液、输血积极抗休克的同时,行刮宫术,刮出物送病理检查,以明确病因诊断。故此题的正确答案是C;其余为错误选项,其中F为关键错误选项。(5)目前在临床,子宫动脉栓塞术已广泛用于产后出血、子宫肌瘤、子宫腺肌病、异位妊娠等多种疾病的治疗。其并发症易造成下肢静脉栓塞、穿刺部位皮下出血或血肿。因此术后要注意评估患者下肢血运情况;穿刺点给予压迫止血和患肢制动6h,制动时间不宜过久,以防血栓形成。故此题的正确答案是B、C、E、F、G,其中关键正确选项为E;错误选项是A、D,其中关键错误选项。(6)宫腔刮出物应及时送病理检查,以明确病因诊断,及时诊治。胎盘残留的特点是镜下见到绒毛;蜕膜残留是镜下见蜕膜坏死区混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞等,其特点是镜下见不到绒毛;而胎盘附着部位复旧不全,镜下可见不同复旧状态的壁薄腔大的血管,有的呈玻璃样变性的血管,有的血栓机化,内膜组织少,见不到腺体,平滑肌组织多。故此题的正确选项是D、E,其中关键正确选项是D;错误选项是A、B、C、F。