(来学网)患者男性,17岁。因反复浮肿、大量蛋白尿7个月,先后三次住院。患者2018年6月中旬出现咽痛、咳嗽,伴发热,体温不详,服用“苦甘冲剂”治疗,上述症状反复发作,迁延约3周后消失。7月中旬发现眼脸、下肢浮肿,当地医院查尿蛋白5.2g/24h,尿隐血阴性,血清白蛋白1.07g/dl,血压、肾功能正常。病程中无肉眼血尿、夜尿增多,无关节痛、皮疹,无腹痛、黑便,无脱发、口腔溃疡史。
  1. 患者初步诊断主要应考虑哪些疾病?()
    A.
    (来学网)肾病综合征
    B.
    (来学网)急性肾小球肾炎
    C.
    (来学网)慢性肾小球肾炎
    D.
    (来学网)上呼吸道感染
    E.
    (来学网)IgA肾病
    F.
    (来学网)肾小球微小病变
    G.
    (来学网)紫癜性肾炎
  2. 提示2:血压120/80mmHg,双侧眼脸无水肿,咽充血,双侧扁桃体无肿大。心肺未见异常,腹部移动性浊音阴性,双下肢浮肿。针对鉴别诊断,首诊医师应重点完善哪些检查?()
    A.
    (来学网)三大常规
    B.
    (来学网)24h尿白蛋白定量
    C.
    (来学网)尿原盘电泳
    D.
    (来学网)尿红细胞位相
    E.
    (来学网)免疫学检查
    F.
    (来学网)C3、C4
    G.
    (来学网)ASO
    H.
    (来学网)ESR
    I.
    (来学网)肝肾功能
  3. 提示:实验检查结果尿液检查:尿蛋白定量2.3g/24h,尿RBC12万/ml,多形型,管型阴性,WBC偶见。血液检查:血常规示Hb12.0g/dl,WBC7300/mm3,中性70%,血小板18.5万/mm3。血生化示白蛋白2.05g/dl,球蛋白1.67g/dl,肌酐0.86mg/dl,尿素氨14.2mg/dl,总胆国醇7.9mmol/L,甘油三酯1.28mmol/L,电解质正常。免疫学检查:lgG2.87g/L,IgA1.82g/L,gM2.54g/L,C30.78g/L,C40.21g/L,ANA、dsDNA及ENA均阴性。双肾B超、胸片、心电图和肝胆胰脾B超均正常。初步诊断考虑是()。
    A.
    (来学网)肾病综合征
    B.
    (来学网)急性肾小球肾炎
    C.
    (来学网)慢性肾小球肾炎
    D.
    (来学网)上呼吸道感染
    E.
    (来学网)IgA肾病
    F.
    (来学网)肾小球微小病变
  4. 提示:起病第1个月首次肾活检。光镜:肾小球轻度系膜增生性病变,脏层上皮细胞肿胀。肾小管间质无明确病变,间质不宽。数处小动脉透明变性。免疫荧光:IgM+,弥漫分布,呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管袢,IgA、IgG、C3、C4、C1q均阴性。根据肾脏病理最后临床诊断是()。
    A.
    (来学网)原发性肾小球肾炎
    B.
    (来学网)慢性肾小球肾炎
    C.
    (来学网)急性肾小球肾炎
    D.
    (来学网)CKdl期
    E.
    (来学网)肾小球微小病变
    F.
    (来学网)肾小球系膜增生性病变
  5. 提示:患者经强的松诱导治疗12周后尿蛋白仍4.93g/24h,血白蛋白2.1Ig/dl,尿素氮18.92mg/dl,血肌酐0.84mg/dl。于9月14日改用环孢霉素A250mg/d[4.5mg/(kg·d),强的松逐渐减量至停药。患者逐渐出现纳差、牙龈增生,尿量1000ml/24h以上,尿蛋白无明显变化,服用环孢霉素A2个月后,即2003年11月14日复查血肌酐增至1.72mg/dl,尿酸明显增高达714μmmol/L,同时出现贫血(血红蛋白10.8g/dl),环孢霉素A血药浓度谷值485.86μg/L,于起病第4个月即2018年11月15日再次收入我科。临床诊断可以考虑为()。
    A.
    (来学网)肾病综合征
    B.
    (来学网)急性肾小球肾炎
    C.
    (来学网)慢性肾小球肾炎
    D.
    (来学网)肾小球系膜增生性病变
    E.
    (来学网)lgA肾病
    F.
    (来学网)局灶节段性肾小球硬化
    G.
    (来学网)急性肾功能不全
    H.
    (来学网)环孢素A肾病
  6. 提示:第二次肾活检结果,光镜见肾小球轻中度系膜增生性病变,肾小球节段毛细血管袢坏死,较多毛细血管袢与囊壁粘连。可见数个肾小球程度不等的节段硬化性病变,脏层上皮细胞节段增生。肾小管上皮细胞刷状缘脱落,空泡变性及坏死,小动脉透明变。提示环孢霉素A中毒。患者治疗过程中应注意预防哪些并发症发生?()
    A.
    (来学网)急性肾功能衰竭
    B.
    (来学网)感染
    C.
    (来学网)血栓形成
    D.
    (来学网)脑水肿
    E.
    (来学网)心衰
    F.
    (来学网)消化道出血
    G.
    (来学网)出血性膀胱炎
  7. 患者下一步治疗措施应做何调整()。
    A.
    (来学网)血透
    B.
    (来学网)腹透
    C.
    (来学网)停用环孢素A
    D.
    (来学网)停用激素
    E.
    (来学网)使用EPO
    F.
    (来学网)大剂量MP冲击治疗
    G.
    (来学网)改用其他免疫抑制剂
    H.
    (来学网)使用ACEI及ARB
正确答案:
(1)ACDEF
(2)ABCDEFI
(3)CE
(4)ABDF
(5)ACDGH
(6)ABCF
(7)CG
答案解析:
(1)依题意得,患者6月中旬出现咽痛、咳嗽,伴发热,考虑为上呼吸道感染;反复浮肿、大量蛋白尿7个月(>3个月),尿检异常,考虑为慢性肾小球肾炎;尿蛋白5.2g/24h,血清白蛋白1.07g/dl,考虑为肾病综合征,因患者为青少年,主要为浮肿、蛋白尿,首先考虑为微小病变型,且不能排除原发性肾小球疾病中最常见的IgA肾病。B项,急性肾小球肾炎起病急,可排除;G项,紫癜性肾炎有典型的皮肤紫癜,常伴关节痛、腹痛及黑便,多在皮疹出现后1~4周出现血尿和(或)蛋白尿,与患者情况不符。(2)为鉴别诊断,应完善三大常规了解感染指标、尿液情况,查肝肾功能明确肾功能进展程度,行尿液相关分析(尿原盘电泳、24尿白蛋白定量、尿红细胞位相)及免疫学检查、C3、C4明确肾小球病变情况。G项,ASO用于辅助急性肾小球肾炎诊断,该患者考虑慢性肾小球肾炎,无需查;H项,ESR改变见于多种疾病,常用于判断疾病活动情况,对该患者鉴别诊断意义不大。(3)患者反复浮肿、大量蛋白尿7个月(>3个月),尿检异常,考虑为慢性肾小球肾炎;年轻病人,既往有上呼吸道感染史,尿检示肾小球源性血尿、蛋白尿,应考虑IgA肾病。A项,尿蛋白定量2.3g/24h,可排除;B项,患者病程缓慢,可排除;D项,患者曾有上呼吸感染,治疗后消失,现检查示双侧扁桃体无种大,血象无升高,可排除;F项,肾小球微小病变典型的临床表现为肾病综合征,可排除。(4)患者反复浮肿、大量蛋白尿7个月(>3个月),尿检异常,肾功能正常,肾活检示系膜增生性肾小球肾炎(IgM沉积),临床诊断为原发性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾小球系膜增生性病变、CKD1期。(5)CD两项,患者肾脏疾病病程长,结合肾活检结果,考虑为慢性肾小球肾炎、肾小球系膜增生性病变;A项,激素治疗12周后尿蛋白仍4.93g/24h,血白蛋白2.11g/dl,考虑肾病综合征;GH两项,使用环孢霉素A后逐渐出现纳差、牙龈增生,血肌酐、尿酸明显升高,环孢素A血药浓度谷值485.86μg/L,提示药物浓度过高引起肾损伤,考虑为环孢素A肾病、急性肾功能不全。(6)患者使用激素和免疫抑制剂治疗,肾活检提示环孢霉素A中毒,治疗过程中应防止感染、血栓、急性肾损伤、代谢紊乱及消化道出血等。(7)患者临床持点及肾活检提示环孢毒素A中毒,下一步应停用环孢素A,改用其他免疫抑制剂。