(来学网)患者男性,17岁。因反复浮肿、大量蛋白尿7个月,先后三次住院。患者2018年6月中旬出现咽痛、咳嗽,伴发热,体温不详,服用“苦甘冲剂”治疗,上述症状反复发作,迁延约3周后消失。7月中旬发现眼脸、下肢浮肿,当地医院查尿蛋白5.2g/24h,尿隐血阴性,血清白蛋白1.07g/dl,血压、肾功能正常。病程中无肉眼血尿、夜尿增多,无关节痛、皮疹,无腹痛、黑便,无脱发、口腔溃疡史。
- 患者初步诊断主要应考虑哪些疾病?()
- 提示2:血压120/80mmHg,双侧眼脸无水肿,咽充血,双侧扁桃体无肿大。心肺未见异常,腹部移动性浊音阴性,双下肢浮肿。针对鉴别诊断,首诊医师应重点完善哪些检查?()
- 提示:实验检查结果尿液检查:尿蛋白定量2.3g/24h,尿RBC12万/ml,多形型,管型阴性,WBC偶见。血液检查:血常规示Hb12.0g/dl,WBC7300/mm3,中性70%,血小板18.5万/mm3。血生化示白蛋白2.05g/dl,球蛋白1.67g/dl,肌酐0.86mg/dl,尿素氨14.2mg/dl,总胆国醇7.9mmol/L,甘油三酯1.28mmol/L,电解质正常。免疫学检查:lgG2.87g/L,IgA1.82g/L,gM2.54g/L,C30.78g/L,C40.21g/L,ANA、dsDNA及ENA均阴性。双肾B超、胸片、心电图和肝胆胰脾B超均正常。初步诊断考虑是()。
- 提示:起病第1个月首次肾活检。光镜:肾小球轻度系膜增生性病变,脏层上皮细胞肿胀。肾小管间质无明确病变,间质不宽。数处小动脉透明变性。免疫荧光:IgM+,弥漫分布,呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管袢,IgA、IgG、C3、C4、C1q均阴性。根据肾脏病理最后临床诊断是()。
- 提示:患者经强的松诱导治疗12周后尿蛋白仍4.93g/24h,血白蛋白2.1Ig/dl,尿素氮18.92mg/dl,血肌酐0.84mg/dl。于9月14日改用环孢霉素A250mg/d[4.5mg/(kg·d),强的松逐渐减量至停药。患者逐渐出现纳差、牙龈增生,尿量1000ml/24h以上,尿蛋白无明显变化,服用环孢霉素A2个月后,即2003年11月14日复查血肌酐增至1.72mg/dl,尿酸明显增高达714μmmol/L,同时出现贫血(血红蛋白10.8g/dl),环孢霉素A血药浓度谷值485.86μg/L,于起病第4个月即2018年11月15日再次收入我科。临床诊断可以考虑为()。
- 提示:第二次肾活检结果,光镜见肾小球轻中度系膜增生性病变,肾小球节段毛细血管袢坏死,较多毛细血管袢与囊壁粘连。可见数个肾小球程度不等的节段硬化性病变,脏层上皮细胞节段增生。肾小管上皮细胞刷状缘脱落,空泡变性及坏死,小动脉透明变。提示环孢霉素A中毒。患者治疗过程中应注意预防哪些并发症发生?()
- 患者下一步治疗措施应做何调整()。