病历摘要
男性，58岁。反复胸痛3年，气促2周，加重伴咳粉红色痰3小时。
患者2年前运动时突发剧烈胸痛，在当地医院诊断为"急性前壁心肌梗死"，经非手术治疗2周后好转出院。此后间断发作胸痛，每月1～2次，持续5-10分钟，多与劳累有关，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未能规律服药治疗。2周前出现轻度活动后气促伴胸闷，无心悸和胸痛，夜间有时不能平卧。3小时前气促明显加重，咳粉红色泡沫样痰，由家人送急诊。患病以来精神、睡眠差，食欲欠佳，大小便正常。
既往史：无高血压病和糖尿病史，有血脂异常，但未服药治疗。吸烟30年，约20支/天。
查体：T 37.3℃，P 105次／分，R24次／分，BP 110/75mmHg。神志清楚，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及大量干、湿性啰音。心界向左下扩大，心率105次／分，律齐，心音减弱，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：CK及CK-MB正常，心电图：V
导联可见病理性Q波，ST段水平型压低0.2～0.3mV。
男性，58岁。反复胸痛3年，气促2周，加重伴咳粉红色痰3小时。
患者2年前运动时突发剧烈胸痛，在当地医院诊断为"急性前壁心肌梗死"，经非手术治疗2周后好转出院。此后间断发作胸痛，每月1～2次，持续5-10分钟，多与劳累有关，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未能规律服药治疗。2周前出现轻度活动后气促伴胸闷，无心悸和胸痛，夜间有时不能平卧。3小时前气促明显加重，咳粉红色泡沫样痰，由家人送急诊。患病以来精神、睡眠差，食欲欠佳，大小便正常。
既往史：无高血压病和糖尿病史，有血脂异常，但未服药治疗。吸烟30年，约20支/天。
查体：T 37.3℃，P 105次／分，R24次／分，BP 110/75mmHg。神志清楚，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及大量干、湿性啰音。心界向左下扩大，心率105次／分，律齐，心音减弱，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：CK及CK-MB正常，心电图：V
导联可见病理性Q波，ST段水平型压低0.2～0.3mV。 正确答案：
初步诊断及诊断依据
初步诊断：
1．急性左心衰竭
2．冠心病
3．陈旧性前壁心肌梗死
4．心脏扩大
5．血脂异常(?)
诊断依据：
1．有吸烟（30年，约20支／日）、血脂异常等危险因素。反复胸痛，2年前当地医院诊断过"急性前壁心肌梗死"。
2．劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰。
3．查体：口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿性啰音。心界向左下扩大，心率105次／分，心音减弱，心尖部可闻及舒张期奔马律。
4．辅助检查：CK及CK-MB正常，心电图：V导联可见病理性Q波，ST段水平型压低，显示陈旧性前壁心肌梗死。
鉴别诊断
1．支气管哮喘
2．急性心肌梗死
3．急性肺动脉栓塞
进一步检查
1．超声心动图。
2．血常规、血糖、血脂、电解质，肝、肾功能。
3．胸部X线片。
4．血气分析。
5．病情稳定后，必要时行放射性核素检查、冠状动脉造影。
治疗原则
1．一般治疗：坐位、双腿下垂，限制钠盐、控制液体入量，吸氧，心电监护。
2．皮下注射吗啡。
3．快速利尿。
4．血管扩张药物治疗：如硝普钠静脉滴注。
5．必要时用正性肌力药物治疗：如洋地黄药物治疗等。
6．冠心病二级预防。
初步诊断：
1．急性左心衰竭
2．冠心病
3．陈旧性前壁心肌梗死
4．心脏扩大
5．血脂异常(?)
诊断依据：
1．有吸烟（30年，约20支／日）、血脂异常等危险因素。反复胸痛，2年前当地医院诊断过"急性前壁心肌梗死"。
2．劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰。
3．查体：口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿性啰音。心界向左下扩大，心率105次／分，心音减弱，心尖部可闻及舒张期奔马律。
4．辅助检查：CK及CK-MB正常，心电图：V
导联可见病理性Q波，ST段水平型压低，显示陈旧性前壁心肌梗死。鉴别诊断
1．支气管哮喘
2．急性心肌梗死
3．急性肺动脉栓塞
进一步检查
1．超声心动图。
2．血常规、血糖、血脂、电解质，肝、肾功能。
3．胸部X线片。
4．血气分析。
5．病情稳定后，必要时行放射性核素检查、冠状动脉造影。
治疗原则
1．一般治疗：坐位、双腿下垂，限制钠盐、控制液体入量，吸氧，心电监护。
2．皮下注射吗啡。
3．快速利尿。
4．血管扩张药物治疗：如硝普钠静脉滴注。
5．必要时用正性肌力药物治疗：如洋地黄药物治疗等。
6．冠心病二级预防。
