(来学网)患者男,36岁。因“头痛伴恶心、呕吐5d”就诊。患者5d前工作时突发剧烈全头痛,不伴恶心、呕吐,无意识障碍,无腹痛、腹泻,无发热,患者自行回家休息后好转。4d前上述症状再次出现,头痛剧烈伴有恶心、呕吐,非喷射样,自觉坐位时缓解,卧位时加重,急来诊。既往无高血压、冠心病、糖尿病病史。左肩有外伤史。无手术史。查体:体温正常。颈软无抵抗,无异常体征。
  1. 该患者须初步考虑的疾病是()
    A.
    (来学网)病毒性脑膜脑炎
    B.
    (来学网)特发性颅内压增高
    C.
    (来学网)颅内肿瘤
    D.
    (来学网)神经性头痛
    E.
    (来学网)蛛网膜下腔出血
    F.
    (来学网)静脉窦血栓
  2. (提示实验室检查:血WBC7.84×10^9/L,N0.79,Hb155g/L,PLT168×10^9/L;PT12.3s,PT%89.4,INR=1.01,APTT22.8s,FBG5.4g/L,D-二聚体160μg/ml,FDP7μg/ml。颅脑CT见图117~图119。)根据CT表现该患者须进一步检查()
    A.
    (来学网)易栓症项目
    B.
    (来学网)脑电图
    C.
    (来学网)腰椎穿刺
    D.
    (来学网)颅脑MRI
    E.
    (来学网)颅脑MRA
    F.
    (来学网)颅脑MRV
  3. (提示颅脑MRV见图120、图121。)对于该MRV图像的正确描述为()
    A.
    (来学网)上矢状窦充盈缺损
    B.
    (来学网)下矢状窦显影淡
    C.
    (来学网)左侧乙状窦未显影
    D.
    (来学网)左侧横窦未显影
    E.
    (来学网)大脑大静脉未显影
    F.
    (来学网)直窦未显影
  4. 该患者的首选检查包括()
    A.
    (来学网)凝血功能
    B.
    (来学网)血常规
    C.
    (来学网)腰椎穿刺
    D.
    (来学网)颅脑CT
    E.
    (来学网)颅脑MRI
    F.
    (来学网)颅脑MRV
  5. 静脉窦血栓预后较差的因素包括()
    A.
    (来学网)上矢状窦血栓形成
    B.
    (来学网)CT/MRI提示脑出血
    C.
    (来学网)癫痫
    D.
    (来学网)意识状态混乱
    E.
    (来学网)年龄大于30岁
    F.
    (来学网)男性
  6. (提示考虑患者为颅内静脉血栓。腰椎穿刺:压力330mmH2O,总细胞数3/mm3,WBC1/mm3,蛋白45mg/dl,氯120mmol/L,Glu4.6mmol/L,腺苷脱氨酶4U/L。给予低分子量肝素抗凝,甘露醇脱水。入院后第3天,患者出现意识丧失,伴四肢抽搐,口吐白沫,无二便失禁,约1min后症状好转。急查颅脑CT见下图。)须立即进行的检查及治疗包括()
    A.
    (来学网)血常规及电解质
    B.
    (来学网)凝血功能
    C.
    (来学网)丙戊酸钠口服
    D.
    (来学网)停止使用抗凝药物
    E.
    (来学网)加强脱水治疗
    F.
    (来学网)苯巴比妥肌内注射
正确答案:
(1)CEF
(2)CDF
(3)ACD
(4)ABD
(5)BF
(6)ACF
答案解析:
(1)患者青年男性,严重头痛,须考虑器质性头痛病因,包括肿瘤、出血及静脉系统疾病。特发性颅内压增高通常起病缓慢,逐渐加重,患者通常以颅内压增高的合并症就诊,而急性头痛常须考虑占位病变及血管因素。患者无任何感染及脑膜受累证据,故暂不考虑病毒性脑膜脑炎。(2)颅脑CT未见到出血及占位病变,但是可见上矢状窦、横窦部位密度增高,所以高度怀疑静脉窦血栓,但是进一步明确诊断须行腰椎穿刺、MRI及MRV检查。如果明确诊断后,可以进一步查明原因,确定是否为遗传性血栓前状态。(3)要求熟悉解剖结构。(4)对于尚未明确的头痛患者,需要进行一系列常规检查,如血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、心电图、CT,之后指导进一步检查。虽然MRI也有辅助诊断意义,但是对出血的敏感度较CT略差。(5)根据指南所述分析,该患者为男性,有脑出血,均为预后差的因素,但癫痫不是预后差的因素。预后还与血栓部位有关,以脑深部及小脑静脉的血栓预后差。(6)静脉窦血栓患者容易合并癫痫发作,但是对每个癫痫患者首先应除外继发性电解质紊乱等因素,患者正在进行脱水治疗,目前考虑病因为皮质少量出血刺激,需要使用抗癫痫药物,口服起效慢,需要同时进行肌内注射治疗。根据指南规定,静脉窦血栓为压力增高的血液渗出,无须停用抗凝药物,抗凝对出血有效。但是需要密切观察病情,注意有无出血扩大趋势。癫痫与颅内压增高无关。