(来学网)患者女,20岁。20d前无明显诱因出现间断头痛伴低热,15d前出现记忆力减退伴行为异常,主要表现为记不起熟悉人的姓名,上课时的讲课内容听过即忘,不分时间地点地给老师、同学打电话,说一些莫名其妙的话。既往体健。查体:意识清楚,言语流利,近记忆力减退,计算力差,定向力、理解力正常;脑神经检查大致正常;四肢肌力、肌张力正常,腱反射对称适中,双侧病理反射未引出,共济运动及感觉检查正常;颈稍抵抗,克尼格征(±)。腰椎穿刺:压力200mmH2O,脑脊液常规、生化检查未见异常;IgG、IgA、IgM均正常范围;脑脊液涂片未见细菌、隐球菌及脑膜炎双球菌,抗酸染色(-)、结核PCR(-)。
  1. (提示 颅脑MRI结果见图71、图72,病灶未见明显强化。)为进一步明确诊断,须检查( )
    A.
    (来学网)血及脑脊液病毒学检测
    B.
    (来学网)血及脑脊液囊虫酶标或补体试验
    C.
    (来学网)血及脑脊液Hu、Ri、Yu抗体
    D.
    (来学网)血甲状腺系列及抗体(TG、TM)
    E.
    (来学网)脑电图
    F.
    (来学网)血及脑脊液寡克隆区带
    G.
    (来学网)血及脑脊液抗NMDA受体抗体
  2. (提示 血及脑脊液Hu、Ri、Yu抗体、抗NMDAR抗体、血甲状腺系列及抗体均未见异常。脑电图:非特异性慢波。)根据上述临床及实验室资料,为明确诊断还须检查( )
    A.
    (来学网)血及脑脊液AChR抗体
    B.
    (来学网)血及脑脊液HSV免疫球蛋白抗体
    C.
    (来学网)脑脊液14-3-3蛋白
    D.
    (来学网)盆腔B型超声
    E.
    (来学网)血及脑脊液抗NMO抗体
    F.
    (来学网)脑脊液HSV-DNA
  3. 本例患者首选治疗措施包括( )
    A.
    (来学网)静脉滴注阿昔洛韦
    B.
    (来学网)对症支持
    C.
    (来学网)静脉滴注更昔洛韦
    D.
    (来学网)切除合并的肿瘤
    E.
    (来学网)静脉滴注人免疫球蛋白
    F.
    (来学网)血浆置换
    G.
    (来学网)口服免疫抑制药
  4. Ⅰ型单纯疱疹病毒性脑炎的临床特点有( )
    A.
    (来学网)多见于新生儿和青少年
    B.
    (来学网)主要通过密切接触或飞沫传播
    C.
    (来学网)可有口唇或生殖道疱疹病史
    D.
    (来学网)合并卵巢畸胎瘤
    E.
    (来学网)不合并卵巢畸胎瘤
    F.
    (来学网)脑电图可见周期性三相波
    G.
    (来学网)脑电图可见局灶性慢波
  5. 考虑该患者可能的诊断是( )
    A.
    (来学网)病毒性脑炎
    B.
    (来学网)桥本脑病
    C.
    (来学网)化脓性脑膜炎
    D.
    (来学网)结核性脑膜炎
    E.
    (来学网)急性播散性脑脊髓炎
    F.
    (来学网)边缘性脑炎
    G.
    (来学网)多发性硬化
  6. (提示 颅脑MRI结果见图71、图72,病灶未见明显强化。)为进一步明确诊断,须检查( )
    A.
    (来学网)血及脑脊液病毒学检测
    B.
    (来学网)血及脑脊液囊虫酶标或补体试验
    C.
    (来学网)血及脑脊液Hu、Ri、Yu抗体
    D.
    (来学网)血甲状腺系列及抗体(TG、TM)
    E.
    (来学网)脑电图
    F.
    (来学网)血及脑脊液寡克隆区带
    G.
    (来学网)血及脑脊液抗NMDA受体抗体
正确答案:
(1)ACDEFG
(2)BF
(3)AB
(4)BCEG
(5)ABEFG
(6)ACDEFG
答案解析:
(1)血及脑脊液病毒学检测,可了解患者有无中枢神经系统感染。患者颅脑MRI可见左侧颞叶片状T2及Flair高信号,不符合脑囊虫病特征性影像学表现,故不支持脑囊虫病,可暂不必行血及脑脊液囊虫酶标或补体试验。Hu、Ri、Yu抗体及抗NMDA受体(NMDAR)抗体阳性,对边缘性脑炎诊断具有重要价值。如患者抗NMDAR抗体阳性,则须高度怀疑抗NMDAR脑炎,该脑炎属于边缘性脑炎的一种,多见于年轻女性,可合并卵巢畸胎瘤。血甲状腺系列及抗体的测定,对桥本脑病的诊断是必不可少的。脑电图对于脑炎、中毒性和代谢性等各种原因引起的脑病有辅助诊断价值。血及脑脊液寡克隆区带是检测鞘内免疫球蛋白合成的重要方法;寡克隆区带阳性通常可见于神经系统感染免疫性疾病。(2)血及脑脊液AChR抗体对重症肌无力的诊断具有重要参考价值,该患者症状体征不考虑为重症肌无力;脑脊液14-3-3蛋白对Creutzfeldt-J akob病的诊断具有参考价值,该患者也不考虑该诊断;血及脑脊液抗NMO抗体对视神经脊髓炎的诊断具有参考价值,该患者不考虑该诊断。如患者抗NMDAR抗体阳性,则高度怀疑抗NMDAR脑炎诊断,须完善盆腔B型超声筛查卵巢畸胎瘤,但该患者抗NMDAR抗体为阴性,可暂不行盆腔B型超声检查。HSV免疫球蛋白抗体及HSV-DNA检测,可协助诊断有无中枢神经系统HSV感染。(提示 脑脊液HSV-DNA及HSV免疫球蛋白抗体阳性,诊断单纯疱疹病毒性脑炎。)(3)阿昔洛韦是治疗HSE的首选药物,而更昔洛韦主要用于阿昔洛韦治疗无效的HSE及巨细胞病毒感染。(4)HSV属DNA类病毒中疱疹病毒科,有2种血清型,即HSV-1和HSV-2。HSV-1主要通过密切接触或飞沫传播,HSV-2主要通过性接触和母婴传播。90%单纯疱疹病毒性脑炎由HSV-1引起,仅10%由HSV-2所致,且HSV-2所致的HSE主要见于新生儿和青少年。25%的Ⅰ型单纯疱疹病毒性脑炎患者有口唇疱疹病史,脑电图可见以颞、额叶损害为主的局灶性慢波及癫痫样放电。(5)患者既往体健,脑脊液常规、生化、涂片、抗酸染色、结核PCR检查均为正常,故不首先考虑化脓性脑膜炎及结核性脑膜炎。其他几项均不能完全除外。多发性硬化主要临床特点为症状体征的空间多发性和病程的时间多发性;该患者虽既往体健,无类似病史,但也不能完全排除多发性硬化首次发作可能。(6)血及脑脊液病毒学检测,可了解患者有无中枢神经系统感染。患者颅脑MRI可见左侧颞叶片状T2及Flair高信号,不符合脑囊虫病特征性影像学表现,故不支持脑囊虫病,可暂不必行血及脑脊液囊虫酶标或补体试验。Hu、Ri、Yu抗体及抗NMDA受体(NMDAR)抗体阳性,对边缘性脑炎诊断具有重要价值。如患者抗NMDAR抗体阳性,则须高度怀疑抗NMDAR脑炎,该脑炎属于边缘性脑炎的一种,多见于年轻女性,可合并卵巢畸胎瘤。血甲状腺系列及抗体的测定,对桥本脑病的诊断是必不可少的。脑电图对于脑炎、中毒性和代谢性等各种原因引起的脑病有辅助诊断价值。血及脑脊液寡克隆区带是检测鞘内免疫球蛋白合成的重要方法;寡克隆区带阳性通常可见于神经系统感染免疫性疾病。