第一节 心脏病

　　【妊娠、分娩对心血管系统的影响】

　　妊娠期

　　孕妇的血容量一般于妊娠6周是开始增加，32~34周达到高峰，增加约30%~45%，此后维持在较高水平，产后2~6周回复正常。血容量增加引起心排出量和心率增快。妊娠4~6个月时心排出量教妊娠前增加约30%~50%，同时心率也会增加约10次∕分，以适应血容量的增加。

　　分娩期

　　分娩期为心脏负担最重的时期。临产后产妇能量消耗增加，对氧的需要增大，子宫每次收缩约有250~500ml的血液被挤入体循环导致全身血容量增加;第二产程中，周围阻力增加;产妇屏气用力时肺循环压力增大，腹压增加，导致回心血量进一步增加。胎儿娩出后，腹压骤然降低大量血液流向内脏器官，是回心血量锐减;胎盘娩出后，胎盘循环停止子宫血窦内约有500ml血液突然进入体循环，是回心血量骤增。

　　产褥期

　　产后3日内，子宫复回使大量血液进入体循环，同时组织内潴留的液体也开始回到体循环，使体循环的血量再度增加。

　　【心脏病对胎儿的影响】

　　心脏病病人妊娠后，围生儿的死亡率是正常妊娠的2~3倍。

　　【心脏病对分娩的影响】

　　可以妊娠 心脏病不影响受孕。病情轻、心功能Ⅰ~Ⅱ级、无心力衰竭史、无并发症的可以妊娠。

　　不宜妊娠 病情重、心功能≥Ⅲ级、有心力衰竭史，肺动脉高压，发绀型心脏病、严重心律失常、活动性风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎等情况不宜妊娠。

　　【治疗要点】

　　妊娠期

　　终止妊娠

　　严密监护

　　分娩期 心功能Ⅰ~Ⅱ级可以在严密监护下行阴道试产，采取阴道助产手术缩短第二产程;凡心功能Ⅲ级以上、胎儿偏大、产道条件不佳者均应择期剖宫产;不宜妊娠者，同时行输卵管结扎书。

　　产褥期 产后最初3天严密监护，预防性使用抗生素1周。心功能Ⅲ级以上者，不宜哺乳。

　　【护理评估】

　　病史

　　身体状况

　　一般状况

　　产科情况

　　心功能评估

　　早期心力衰竭 如孕妇出现下列表现，应考虑为早期心力衰竭：①轻微活动后有自觉症状如胸闷、心悸、气急等;②休息时心率﹥110次∕分,呼吸>20次∕分;③夜间常因胸闷而坐起呼吸,或需要到窗口呼吸新鲜空气;④肺部出现少量持续性湿啰音,咳嗽后不消失.

　　辅助检查

　　心理社会评估

　　【护理诊断∕合作性问题】

　　活动无耐力 与妊娠合并心脏病有关。

　　自理能力缺陷 与心脏病活动受限及卧床休息有关。

　　潜在并发症 心力衰竭、感染、洋地黄中毒、胎儿宫内窘迫。

　　【护理目标】

　　孕产妇的基本生活得到满足、顺利度过妊娠、分娩、产褥期。

　　孕产妇的紧张、恐惧心理减轻，积极配合治疗护理。

　　孕产妇及胎儿、新生儿无严重并发症发生。

　　【护理措施】

　　妊娠期护理

　　指导孕妇密切产检

　　预防心力衰竭的发生

　　生活规律 保持良好的心境，每日至少睡眠10小时，中午保证休息1~2时，每餐后至少休息半个小时，宜左侧卧位或半卧位。

　　饮食合理 应进高蛋白、高热量、高维生素、低盐、低脂肪及富含铁、钙等食物，少食多餐。妊娠16周以后，每日食盐摄入量约在4~5g。多食蔬菜、水果，避免便秘。

　　预防诱发因素

　　加强心理护理

　　提前入院待产

　　心力衰竭的急救配合

　　协助病人采取半卧位或坐于床上，双腿下垂以减少回心血量，减轻心脏负荷。

　　吸氧：给予6~8L∕min的高流量鼻导管吸氧，或面罩加压给氧。给氧时在氧气湿化瓶内加入50%乙醇，有助于提高氧疗的效果。

　　遵医嘱正确使用药物，观察疗效和不良反应。

　　病情观察

　　心理护理

　　分娩期护理

　　阴道分娩病人的护理

　　第一产程的护理：缩宫时，指导产妇一深呼吸及放松技巧减轻不适，密切观察生命体征的变化，注意有无心力衰竭早期征象。严密观察产程进展，给予氧气吸入。

　　第二产程的护理 采用阴道助产尽量缩短第二产程，密切观察母儿情况、做好新生儿的抢救准备工作。

　　第三产程的护理 胎儿娩出后立即放置沙袋与腹部6小时，以防腹压骤降而诱发心力衰竭。

　　剖宫产病人的护理

　　产褥期护理

　　活动与休息

　　预防便秘

　　病情观察产后3日内，尤其是产后24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期，应密切观察产妇的生命体征、心功能状况，以尽早发现心功能代偿不全的症状。

　　预防感染

　　指导新生儿喂养

　　心理护理

　　出院指导，

　　健康指导

　　对不宜妊娠的病人，应做好解释工作，指导病人采取严格的避孕措施。心功能好，可以再次妊娠者，最好避孕1年后视情况而定。

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小编：六月