(来学网)患者男性，56岁。乏力，纳差，黄疸一月，伴恶心呕吐，吐出胃内容，尿色加深，大便次数增加2~3次/天，稀烂，无粘液、体检：T：37.4℃，BP：140/85mmHg，P：84次/分，R：20次/分。右上腹可触及一包块，较软，随呼吸上下活动，无压痛，肝肋下3厘米，质尚软，脾未触及。肝功能黄疸指数22U，SGPT195u。在当地医院行护肝、抗炎、利胆等治疗，SGPT降至55u，黄疸指数仍持续上升，转来诊治。
- 为了鉴别本病例黄疸性质，需进行哪些检查？
- 提示：直接胆红素16.1mg/L，间接胆红素8.2mg/L，尿胆红质+++。B超示：肝脏偏大，包膜光整，胆囊增大，外形饱满，胆汁透声差，肝内胆管，胆总管扩张，可见细密的强回声光团，不伴声影。初步诊断考虑哪些疾病？
- 为明确诊断仍需进一步作哪些检查？
- 提示：腹部稍膨隆，移动性浊音±，凝血酶元时间18′（正常对照14′），总蛋白6.4g/dL，白蛋白3.2g/dL，血糖150mg/dL，尿糖++++。本病例术前应作哪些准备？
- 提示：术中发现胆总管下端壶腹部有一肿块，大小3×3.5cm2，冰冻切片证实管状腺癌，肿块未侵及门静脉，腔静脉，肠系膜上动静脉。应考虑作何种手术？
- 提示：术后第二天，病人精神差，呼吸30次/分，胃肠减压量每天1000ml以上，血钾3.6mmol/L；血钠130mmol/L，血氯90mmol/L；PH：7.36PCO2：47mmHg，PO2：70mmHg，HCO3-：26mmol/L，BE：+5。根据上述情况哪些诊断是正确的？
- 提示：胰十二指肠切除术后第六天，腹腔引流管引流量增加，每天200~300ml，为淡血性液。T：37.8℃，右上腹胀痛，轻度腹肌紧张，WBC：16.0×10^9/L，首先考虑哪些并发症？
正确答案：
(1)BCDEFIJ
(2)ACE
(3)ADFG
(4)CDEFG
(5)B
(6)DF
(7)CH
答案解析：
(1)依据题目中的描述考虑肝胆周围病变，癌胚抗原、空腹血糖及糖耐量试验对鉴别黄疸性质无明确帮助。患者已发病1月，血尿淀粉酶已正常。本题答案选择BCDEFIJ。(2)依据题目中描述有黄疸，B超显示肝内胆管，胆总管扩张等，提示有胆总管阻塞，可能的诊断有壶腹部癌和胰头癌。有少数慢性胰腺炎病人可因胰头纤维增生压迫胆总管而出现黄疸，故不能排除。本题答案选择ACE。(3)肝胆处团块压迫胆总管引起黄疸及一系列改变，为明确诊断仍需进一步作的检查有经皮肝穿刺胆管造影、X线十二指肠低张造影、逆行胰胆管造影、CT检查。(5)壶腹癌，未侵及门静脉，腔静脉，肠系膜上动静脉，可选择WHIPPLE或胰十二指肠切除术，答案选择B。(6)血氯的正常值是96-106mmol/L，血钠135-145mmol/L，PCO235-45mmHg,低钠、低氯血症,代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒,本题答案选择DF。(7)手术后第六天，引流液量增加，为淡血性，考虑并发胰瘘。血象高，有腹膜刺激征，考虑术后腹腔感染。本题答案选择CH。
