患者男性，76岁，突发上腹及右上腹胀痛伴皮肤巩膜黄染36小时来院，伴寒战、发热，最高体温39.4℃，伴恶心，呕吐2次。既往高血压病史20年，规律控制血压；40年前因胃溃疡行胃大部切除术，吻合方式不详。查体：生命体征：体温37.6℃，心率95次/分，呼吸频率26次/分，血压：120/75mmHg，神志清，精神弱，全身皮肤、黏膜黄染，腹平坦，上腹部正中切口瘢痕长15cm，全腹软，上腹及右上腹压痛，无明显反跳痛及肌紧张，未及明显包块，肝脾肋下未及，Murphy征（±），肝脾区叩击痛（-）。-011-普通外科学

患者男性，76岁，突发上腹及右上腹胀痛伴皮肤巩膜黄染36小时来院，伴寒战、发热，最高体温39.4℃，伴恶心，呕吐2次。既往高血压病史20年，规律控制血压；40年前因胃溃疡行胃大部切除术，吻合方式不详。查体：生命体征：体温37.6℃，心率95次/分，呼吸频率26次/分，血压：120/75mmHg，神志清，精神弱，全身皮肤、黏膜黄染，腹平坦，上腹部正中切口瘢痕长15cm，全腹软，上腹及右上腹压痛，无明显反跳痛及肌紧张，未及明显包块，肝脾肋下未及，Murphy征（±），肝脾区叩击痛（-）。

为明确诊断及协助鉴别诊断，应给患者进行哪几项检查（）
A.
(来学网)血生化检查（肝功能与肾功能）
B.
(来学网)血常规检查
C.
(来学网)血淀粉酶
D.
(来学网)腹部B超
E.
(来学网)心脏彩超
F.
(来学网)上消化道造影
［提示］患者实验室检查结果：血常规：WBC19.46×109/L，NEUT%91.21%；生化检查：ALT233U/L，AST179U/L，ALP498U/L，GGT769U/L，TBIL102.26μmol/L，DBIL87.41μmol/L，CREA141.77μmol/L，AMY141U/L。B超检查结果回报：胆囊增大，壁厚，胆囊内多发高回声团块，后伴声影，肝内外胆管扩张，胆总管最宽直径1.2cm，胆总管下段受肠道气体干扰显示不清。该患者可能的诊断是（）
A.
(来学网)肝门部胆管癌
B.
(来学网)急性胆囊炎伴MIRIZZI综合征
C.
(来学网)胆总管结石
D.
(来学网)急性梗阻性化脓性胆管炎
E.
(来学网)胰头恶性肿瘤
F.
(来学网)胆总管恶性肿瘤
G.
(来学网)壶腹恶性肿瘤
［提示］进一步完成上腹部平扫CT检查，提示胆囊大、张力高，壁增厚，周围可见渗出性改变，胆囊内可见多发阳性结石，颈部可见结石，肝内外胆管扩张，胆总管末端可见阳性结石，胰腺形态未见特殊异常。患者在完善检查及抗感染治疗过程中体温再次升高，体温39.2℃，心率118次/分，呼吸频率29次/分，血压：100/60mmHg，神志淡漠。下列哪项治疗为最根本的治疗措施（）
A.
(来学网)抗感染治疗
B.
(来学网)纠正电解质紊乱
C.
(来学网)扩容、补液治疗
D.
(来学网)急诊手术
E.
(来学网)请肾内科会诊明确血肌酐升高原因
F.
(来学网)保肝治疗
该患者术前可能存在的病理生理变化主要包括（）
A.
(来学网)胆道的嵌闭性梗阻
B.
(来学网)胆道高压症
C.
(来学网)脓毒败血症
D.
(来学网)内毒素血症
E.
(来学网)高胆红素血症
F.
(来学网)肾前性肾功能不全
G.
(来学网)肾性肾功能不全
H.
(来学网)肾后性肾功能不全
首选的手术治疗方式为（）
A.
(来学网)胆囊切除术
B.
(来学网)胆总管切开取石+T形管引流术
C.
(来学网)胆总管切开取石并Ⅰ期缝合
D.
(来学网)胆囊造口术
E.
(来学网)胆管-空肠吻合术
F.
(来学网)胆囊切开取石术

正确答案：

(1)ABCD
(2)CDEFG
(3)D
(4)ABCDEFG
(5)AB

答案解析：

(1)该患者因腹痛、发热、黄疸来院，且既往胃大部切除手术史，高度怀疑患者存在胆系结石及胆管炎，故血常规检查、血生化检查（肝功能与肾功能）为最基本检查，血淀粉酶以协助明确是否存在急性胰腺炎，腹部B超是最为简便且无创的影像学检查方法，可以明确胆系情况。(2)结合现有资料，考虑患者存在低位胆道梗阻合并胆道感染，因此C、D、E、F、G均有可能。Mirizzi和肝门部胆管癌不会引起胆总管扩张。(3)患者目前最主要的问题是解除胆道梗阻，因此手术治疗最为根本。(4)A、B、C、D、E为急性梗阻性化脓性胆管炎基本的病理生理改变。患者血肌酐升高，考虑与患者容量不足及重症感染有关，故选F、G。H选项无依据。(5)患者目前最主要的问题是解除胆道梗阻，因此应行胆囊切除+胆总管切开取石+T形管引流术。因患者胆道感染较重，且存在胆道高压及十二指肠乳头水肿，故应留置T形管。

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