(来学网)患者女性,20岁,间歇性右腰钝痛3年,无尿频、尿急、尿痛和肉眼血尿。20天前B超检查:右肾切面内径189mm×20mm,右肾形态轮廓失常,体积明显增大,肾实质明显变薄,最厚仅8mm,肾窦分离扩张,形状呈调色碟状,肾柱呈线状不完全分隔,内见多个强回声团,最大1个大小为26mm×2mm,伴声影。左肾切面形态大小正常,肾窦区光点群分布均匀,肾内未见异常回声。双侧输尿管未见扩张。膀胱形态轮廓正常。
  1. 初步诊断有哪些?()
    A.
    (来学网)右肾多发性肿瘤
    B.
    (来学网)右肾多发性结石
    C.
    (来学网)右肾积液
    D.
    (来学网)右肾功能受损
    E.
    (来学网)右肾结核
  2. 下列哪些检查是必需的?()
    A.
    (来学网)尿液分析
    B.
    (来学网)中段尿细菌培养
    C.
    (来学网)静脉尿路造影
    D.
    (来学网)肾图
    E.
    (来学网)利尿肾图
    F.
    (来学网)CT
  3. 提示:尿液分析结果提示镜下血尿。尿培养阴性。静脉尿路造影如图所示。可以考虑哪些治疗方案?()
    A.
    (来学网)右肾切除
    B.
    (来学网)右肾盂/肾实质切开取石术
    C.
    (来学网)经皮肾碎石取石术
    D.
    (来学网)多次体外冲击波碎石术
    E.
    (来学网)经皮肾碎石取石术联合体外冲击波碎石术
    F.
    (来学网)先留置右输尿管内支架,再多次体外冲击波碎石术
  4. 提示:本例拟行右肾盂/肾实质切开取石术。下列哪些是手术前必须做的?()
    A.
    (来学网)右侧逆行肾盂造影
    B.
    (来学网)使用抗生素
    C.
    (来学网)备血
    D.
    (来学网)清洁灌肠
    E.
    (来学网)留置鼻胃管
  5. 提示:该例做了右肾盂+肾实质切开取石术,集合系统内未见肿物,个别盏颈窄,予整形。部分肾实质菲薄,将肾下极折叠缝合。术后病人应留置哪些引流管?()
    A.
    (来学网)输尿管内支架
    B.
    (来学网)肾造瘘管
    C.
    (来学网)肾周引流管
    D.
    (来学网)尿管
    E.
    (来学网)输尿管内支架+肾造瘘管
    F.
    (来学网)输尿管内支架+肾造瘘管+肾周引流管
    G.
    (来学网)输尿管内支架+肾造瘘管+肾周引流管+尿管
  6. 如果病人术后留置了肾造瘘管+肾周引流管+尿管,那么在拔除肾造瘘管前应做()。
    A.
    (来学网)试夹肾造瘘管,观察有无腰胀和发热
    B.
    (来学网)拍腹平片了解有无残余结石
    C.
    (来学网)必要时做经肾造瘘管造影,了解有无梗阻
    D.
    (来学网)静脉尿路造影,了解患肾功能、有无残余结石和梗阻
    E.
    (来学网)肾图,了解患肾功能
  7. 提示:术后第10天试夹右肾造瘘管。夹管后第2天患者出现发热,右腰胀,有液体从造瘘管旁流出。出现这些症状的原因可能有哪些?()
    A.
    (来学网)残余结石堵塞输尿管
    B.
    (来学网)血块堵塞输尿管
    C.
    (来学网)脓块堵塞输尿管
    D.
    (来学网)造瘘管本身引起梗阻
    E.
    (来学网)肾脏血肿压迫
  8. 这时应作如何处理?()
    A.
    (来学网)开放右肾造瘘管
    B.
    (来学网)拍KUB
    C.
    (来学网)B超检查
    D.
    (来学网)经右肾造瘘管造影检查
    E.
    (来学网)右肾盂尿细菌培养+药敏试验
    F.
    (来学网)右输尿管镜检+弹道碎石
正确答案:
(1)BCD
(2)ABC
(3)BCE
(4)BC
(5)G
(6)ABC
(7)ABCD
(8)ABCE
答案解析:
(1)患者肾脏体积增大,皮质变薄,肾窦分离扩张,形状呈调色碟状,肾柱呈线状不完全分隔,内见多个强回声团考虑有多发性结石合并积液。时间较长,合并肾功能受损。因此答案选BCD。(2)对于肾结石患者常规行尿液分析:常能见到肉眼或镜下血尿;伴感染时有脓尿,感染性尿路结石病人应行尿液细菌及真菌培养;尿液分析还可测定尿液pH,钙,磷,尿酸、草酸等;发现晶体尿及行尿胱氨酸检查等。同时行排泄性尿路造影可以评价结石所致的肾结构和功能改变,有无引起结石的尿路异常如先天性畸形等。若有充盈缺损,则提示有X线阴性结石或合并息肉、肾盂癌等可能。若查明肾盂、肾盂输尿管连接处和输尿管的解剖结构异常有助于确定治疗方案。因此答案选ABC。(3)静脉尿路造影显示肾盂、肾实质内均有结石,且大小不一,直径≤2cm的肾结石可采用体外冲击波碎石,经皮肾碎石取石术适用于不完全性鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。较大结石也可采用切开取石术。因此答案选BCE。(4)术前应常规行交叉配血、备血,并使用抗生素预防感染。因此答案选BC。(5)术后患者常规留置导尿管,防止输尿管狭窄留置输尿管内支架同时留置肾造瘘管和肾周引流管。因此答案选G。(6)拔除肾造瘘管前应做:①肾盂输尿管造影,观察肾盂及输尿管有无梗阻,造影剂使用12.5%碘化钠或15%泛影钠溶液,造影完毕后以生理盐水冲洗并注入1%新霉素溶液,夹管保留半小时,回病房后,开放导管。②暂时性肾造瘘管拔出之前需先夹管24~48小时,在夹管期间,无腰胀、腰酸,亦无发热而膀胱排尿量增多,开放导管后,肾盂残余尿量不多者,可拔除导管。瘘管在1~2日内将自行愈合。③拍摄平片观察有无残余结石。因此答案选ABC。(7)患者夹闭造瘘管后出现发热、腰胀说明输尿管仍不通畅,可能为残余结石、血块、脓块、造瘘管本身堵塞输尿管,应再次检查。因此答案选ABCD。(8)此时应立即开放造瘘管,防止症状继续加重。同时拍腹部X光片或B超明确原因。有发热可能有感染,应行尿培养+药敏试验。因此答案选ABCE。