(来学网)患者女,65岁,油漆工,因“反复发作尿频、尿急伴肉眼血尿2年,下腹部、左侧腰部胀痛,排尿不畅、排尿不尽感2个月”来诊。血尿多为终末血尿,常含有陈旧性血凝块。无发热。经抗感染、止血对症治疗,能暂时缓解,但易复发。无烟、酒嗜好。无血吸虫疫水接触史。查体:T 36.5℃,P 80次/min,R 20次/min,BP 110/70mmHg;腹部稍膨隆,腹软,无明显压痛,肠鸣音正常。
  1. 诊断考虑的疾病有()。
    A.
    (来学网)肾细胞癌
    B.
    (来学网)肾盂癌
    C.
    (来学网)肾母细胞瘤
    D.
    (来学网)输尿管癌
    E.
    (来学网)膀胱癌
    F.
    (来学网)肾结石
    G.
    (来学网)肾结核
    H.
    (来学网)尿路感染
  2. 为明确诊断必须检查的项目包括()。
    A.
    (来学网)血常规
    B.
    (来学网)尿常规
    C.
    (来学网)肾功能
    D.
    (来学网)膀胱镜
    E.
    (来学网)肾、输尿管和膀胱(KUB)X线片
    F.
    (来学网)泌尿系统B型超声
    G.
    (来学网)尿脱落细胞学检查
    H.
    (来学网)红细胞沉降率
  3. 提示:泌尿系统B型超声:左肾积水,左侧输尿管扩张,膀胱底部异常回声。膀胱镜:膀胱颈内口约在截石位5点处有1个3cm×4cm菜花样新生物,中央有坏死,左侧输尿管开口显示不清,右侧输尿管开口呈裂隙状,喷尿清亮,另于膀胱左侧壁、膀胱顶部可见多个0.5~1.5cm乳头状新生物。进一步检查包括()。
    A.
    (来学网)膀胱镜活检
    B.
    (来学网)胸部X线片
    C.
    (来学网)排泄性尿路造影
    D.
    (来学网)盆腔MRI
    E.
    (来学网)胃钡餐造影及肠系检查
    F.
    (来学网)肝、胆B型超声
    G.
    (来学网)子宫、附件B型超声
  4. 提示:膀胱颈内口新生物取组织活检,提示膀胱尿路上皮细胞癌(Ⅱ级)。盆腔MRI:膀胱内多个占位性病变,其中膀胱颈部新生物侵及膀胱深肌层,未见明显盆腔淋巴结转移。目前的最佳治疗方案为()。
    A.
    (来学网)经尿道膀胱肿瘤电切术+术后膀胱灌注化疗
    B.
    (来学网)膀胱部分切除术+左侧输尿管再植术+术后膀胱灌注化疗
    C.
    (来学网)根治性膀胱切除术+异位肠道代膀胱术
    D.
    (来学网)根治性膀胱切除术+正位肠道代膀胱术
    E.
    (来学网)根治性膀胱切除术+回肠输出道尿流改道术
    F.
    (来学网)单纯性全身化疗
    G.
    (来学网)单纯性局部外照射放疗
    H.
    (来学网)新辅助化疗后行膀胱根治术
  5. 提示:患者接受根治性膀胱切除术+印第安纳异位可控膀胱术。术后长期观察的项目有()。
    A.
    (来学网)尿常规
    B.
    (来学网)肝功能
    C.
    (来学网)肾功能
    D.
    (来学网)电解质
    E.
    (来学网)泌尿系统B型超声
    F.
    (来学网)胸部X线片
    G.
    (来学网)新膀胱的尿动力学检查
  6. 提示:术后2年复查发现双肾积水,双侧输尿管上段扩张。发生双肾积水的可能原因为()。
    A.
    (来学网)尿路感染
    B.
    (来学网)双肾结石
    C.
    (来学网)输尿管吻合口狭窄
    D.
    (来学网)肠管黏液分泌较多
    E.
    (来学网)自我导尿不及时
    F.
    (来学网)储尿囊容量不足
  7. 提示:经有关检查,未见泌尿系结石,双侧输尿管肠管吻合口通畅。发生双肾积水的处理措施为()。
    A.
    (来学网)控制尿路感染
    B.
    (来学网)增加饮水量和尿量
    C.
    (来学网)缩短自我导尿间隔时间
    D.
    (来学网)储尿囊留置导尿管引流
    E.
    (来学网)行双侧输尿管皮肤造口术
    F.
    (来学网)储尿囊瘘口扩张术
    G.
    (来学网)口服新斯的明制剂促进肠蠕动
正确答案:
(1)BDEH
(2)BDEFG
(3)ABCDF
(4)CE
(5)ACDEFG
(6)CEF
(7)CDE
答案解析:
(1)患者年龄较大,且为油漆工,油漆中含有较多致癌物质,出现反复发作尿频、尿急伴肉眼血尿,首先考虑泌尿系统肿瘤,结合下腹部、左侧腰部胀痛。考虑肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌可能性较大。患者经抗感染治疗有效,可能合并尿路感染。因此答案选BDEH。(2)为明确诊断首先行尿常规,了解尿内细胞种类及数量,明确是否存在感染。同时性泌尿系统X片、CT、B超、膀胱颈检查是否有肿瘤占位性病变,同时行尿脱落细胞学检查,检查是否有肿瘤细胞。因此答案选BDEFG。(3)根据目前检查,怀疑膀胱癌可能性较大,下一步应行膀胱镜活检,明确新生物性质,同时行胸部X线片、尿路造影、盆腔MRI、肝胆B超明确是否有肿瘤转移。因此答案选ABCDF。(4)患者膀胱癌已侵及膀胱深肌层,未见明显盆腔淋巴结转移,TNM分期属于T2b期,对于肌层浸润性膀胱癌(T2~T4)根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其标准治疗方式,能减少局部复发和远处转移,提高病人生存率。术后需行尿流改道和重建术,主要包括原位新膀胱术、回肠通道术,输尿管皮肤造口术和利用肛门控尿术式。因此答案选CE。(5)患者行根治性膀胱切除术+印第安纳异位可控膀胱术,术后应观察尿常规,检查是否存在尿路感染,检查肾功能,电解质,泌尿系统B超,新膀胱的尿动力学检查明确泌尿系统功能,同时定期行胸部X线片检查是否有肺部转移。因此答案选ACDEFG。(6)发现双肾积水,双侧输尿管上段扩张可能存在尿潴留,下尿路梗阻等原因,最可能是因为输尿管吻合口狭窄、导尿不及时、储尿囊容量不足。因此答案选CEF。(7)无泌尿系结石,也无输尿管吻合口狭窄,应该缩短自我导尿间隔时间,减少尿潴留;或储尿囊留置导尿管或行双侧输尿管皮肤造口。及时排尿,缓解肾积水。因此答案选CDE。