(来学网)患者,女性,38岁。G3P1。因“停经36+2周,发现血压升高4天入院”,既往体健,8年前足月经阴分娩一女婴,孕期经过顺利。月经规律,现停经36+2周,查体发现血压升高4天,BP135~150/85~105mmHg,无头痛、头晕,无视物模糊,无心悸、憋闷,无恶心呕吐,无腹痛,下肢水肿,休息后不能消退。入院查体:T36.8℃,P102次/分,R20次/分,BP150/100mmHg。心肺听诊(-)。宫高34cm,腹围96cm,LOA,FHR146bpm,无宫缩。水肿++。辅助检查:尿蛋白+++,血ALB29g/L,FCC提示窦性心动过速。
  1. 该患者入院初步诊断应包括哪些?()
    A.
    (来学网)36+2周妊娠,G3P1,LOA
    B.
    (来学网)高龄初产妇
    C.
    (来学网)妊娠期高血压
    D.
    (来学网)子痫前期
    E.
    (来学网)重度子痫前期
    F.
    (来学网)慢性高血压并发子痫前期
  2. 对该患者进行的以下产科处理,正确的包括哪些?()
    A.
    (来学网)立即行急诊剖宫产手术终止妊娠
    B.
    (来学网)应用硫酸镁解痉
    C.
    (来学网)应用酚妥拉明降压
    D.
    (来学网)行NST检查
    E.
    (来学网)行产科超声检查
    F.
    (来学网)脐血流
    G.
    (来学网)应用白蛋白纠正低蛋白血症至正常范围
    H.
    (来学网)经积极治疗与评估24小时后终止妊娠
  3. 患者在腰硬联合麻醉下行剖宫产术,手术经过顺利,术中出血不多。术后16小时,患者突然表现心悸、不能平卧、头晕。心电监护:P130~140次/分,R22~26次/分,BP120~145/85~95mmHg,5L/min持续氧气吸入下,SaO2:88%~90%。12导联心电图提示:左室肥大,ST段以及T波异常。该患者最有可能发生的是()。
    A.
    (来学网)妊娠期高血压疾病性心脏病
    B.
    (来学网)肺栓塞
    C.
    (来学网)心肌梗死
    D.
    (来学网)围生期心肌病
    E.
    (来学网)心律失常
    F.
    (来学网)羊水栓塞
    G.
    (来学网)急性呼吸窘迫综合征
    H.
    (来学网)哮喘发作
  4. 为进一步明确诊断,以下哪项检查是最重要的?()。
    A.
    (来学网)D-二聚体
    B.
    (来学网)心脏彩超
    C.
    (来学网)胸片
    D.
    (来学网)肺动脉造影
    E.
    (来学网)心导管检查
    F.
    (来学网)CT
    G.
    (来学网)MRI
  5. 患者行心脏彩超检查,诊断为围生期心肌病。在其超声报告单中可能出现以下哪些情况?()
    A.
    (来学网)心腔扩大,以左心房、左心室扩大为主
    B.
    (来学网)心腔扩大,以右心房、右心室扩大为主
    C.
    (来学网)心腔扩大,以左心房、右心室扩大为主
    D.
    (来学网)心腔扩大,以右心房、左心室扩大为主
    E.
    (来学网)左室壁肥厚
    F.
    (来学网)右室壁肥厚
    G.
    (来学网)室壁动度减弱
    H.
    (来学网)室壁动度增强
    I.
    (来学网)左室射血分数60%
  6. 对该患者,目前公认的有效治疗药物为()。
    A.
    (来学网)交感神经抑制剂
    B.
    (来学网)血管扩张剂
    C.
    (来学网)钙通道阻滞剂
    D.
    (来学网)噻嗪类利尿剂
    E.
    (来学网)肾素-血管紧张素转换酶抑制剂
    F.
    (来学网)袢利尿剂
    G.
    (来学网)醛固酮拮抗剂
    H.
    (来学网)碳酸酐酶抑制剂
  7. 患者经积极治疗后病情好转,可以出院。以下哪些出院指导是不正确的?()
    A.
    (来学网)注意休息,加强营养
    B.
    (来学网)继续应用福辛普利钠及螺内酯治疗
    C.
    (来学网)定期复查
    D.
    (来学网)心脏改变可完全恢复
    E.
    (来学网)心脏改变不可能完全恢复
    F.
    (来学网)再次妊娠复发风险高
    G.
    (来学网)再次妊娠不增加复发风险
    H.
    (来学网)严格避孕,不宜再生育
正确答案:
(1)AD
(2)BDEF
(3)AD
(4)B
(5)AG
(6)EG
(7)EG
答案解析:
(1)A项,根据患者病史及查体结果,诊断为36+2周妊娠,G3P1,LOA。B项,患者38岁,属于高龄产妇,但有过阴道分娩史,并非初产妇。CDEF四项,均属于妊娠期高血压疾病。妊娠期高血压定义为妊娠20周后出现高血压,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,于产后12周内恢复正常;尿蛋白(-)。子痫前期定义为妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,伴有尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白(+),或虽无蛋白尿但合并下列任何一项者:①血小板减少(血小板<100X10^9/L);②肝功能损害(血清转氨酶水平为正常值2倍以上);③肾功能损害(血肌酐水平大于1.1mg/dL或为正常值2倍以上);④肺水肿;⑤新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍。重度子痫前期是指在子痫前期的基础上,收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg。慢性高血压并发子痫前期,是指妊娠前已存在慢性高血压,于妊娠20周后症状加重。患者无高血压病史,妊娠20周以后出现血压升高,尿蛋白+++,符合子痫前期诊断,但尚未达到重度子痫前期诊断标准。(2)BDEF四项,子痫前期的治疗原则:①评估和监测,包括孕妇症状、辅助检查(如血尿常规、凝血功能、肝肾功能、NST、产科超声检查、脐而流等)。②一般处理:适当休息,保证充足蛋白质、热量和睡眠,可应用白蛋白纠正严重低蛋白血症。③降压:收缩压≥150mmHg和(或)舒张压≥100mmHg的非严重高血压建议降压治疗,先口服降压药物,不理想时改为静脉用药。④解痉:硫酸镁是治疗和预防子痫发作的关键药物。⑤其他:镇静、利尿等,孕周<35周的子痫前期患者需促胎肺成熟。AH两项,子痫前期患者可期待治疗至37周。若经积极治疗母儿状况无改善或者病情持续进展时,考虑终止妊娠。C项,血压达到或超过160/110mmHg是静脉应用降压药的指征,酚妥拉明为静脉降压药,但该患者现达不到静脉用药的标准。G项,白蛋白一般纠正到30g/L即可。(3)A项,患者临床表现为急性心衰,无心脏病史,且子痫前期有发生子痫性心脏病急性充血性心衰的病理生理学基础。D项,围生期心肌病发生在妊娠最后3个月及产后6个月内,合并子痫前期者占22%~50%。终止妊娠后子痫前期可能治愈,而产后围生期心肌病仍有心力衰竭可能,表现为心脏大、动度减弱等。(4)心脏彩超可以直观清晰的观察心脏活动和射血功能,是诊断心功能的重要辅助检查。(5)围生期心肌病的超声改变为心腔扩大,以左心室、左心房扩大为主。室壁运动减弱,左心室射血分数降低(正常值为50%~70%)。(6)目前认为肾素-血管紧张素转换酶抑制剂及醛固酮拮抗剂治疗围生期心肌病有效,常用药物为福辛普利钠及螺内酯。患者心功能Ⅳ级,不能应用交感神经抑制剂,因其有负性肌力作用,待心衰稳定后方可自小剂量开始应用。(7)ABC三项,围生期心肌病治疗应在休息、营养、低盐饮食基础上,给予药物治疗控制心衰,并定期复查。有栓塞征象可应用肝素治疗。DE两项,1/3~1/2患者心脏改变可以完全康复。FGH三项,再次妊娠可能复发,遗留心脏护大者不宜再次妊娠。
专业实践能力