(来学网)患者,女性,23岁,农民。G1P0。因“停经33周,食欲差、恶心呕吐7天,加重2天”入院。患者平素体健,无重大病史记载。既往月经规律,定时产前检查,无异常情况,无药物治疗史,3周前有不洁饮食史,7天前出现恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,食欲差,乏力。当地医院检查:AST2165U/L,ALT3210U/L,TBIL189μmol/L,DBIL106μmol/L,GLU4.3mmo1/L,ALB26g/L,近2日症状加重,不能进食,皮肤黄染。入院查体:T36.6℃;P96次/分,R21次/分,BP135/80mmHg,神志清,精神差。全身皮肤、黏膜黄染,并散在瘀斑。心肺(-),腹部膨隆,肝脏肋下未及。移动性浊音(+),宫高30cm,腹围86cm,LOA,胎心156次/分。辅助检查:AST665U/L,ALT910U/L,TBIL489μmo1/L,DBIL206μmol/L,ALB20.8g/L,乙肝抗原抗体五项指标阴性。
  1. 根据现有临床资料,初步诊断考虑最可能为哪些疾病?()
    A.
    (来学网)妊娠合并重症肝炎
    B.
    (来学网)妊娠期肝内胆汁淤积症
    C.
    (来学网)妊娠期急性脂肪肝
    D.
    (来学网)HELLP综合征
    E.
    (来学网)药物性肝损害
    F.
    (来学网)肝肾综合征
  2. 为进一步明确诊断、评估病情,指导治疗,以下哪些检查没有必要进行?()
    A.
    (来学网)HAV-IgM
    B.
    (来学网)HCV-IgM
    C.
    (来学网)HDV-IgM
    D.
    (来学网)HEV-IgM
    E.
    (来学网)血常规
    F.
    (来学网)凝血功能检查及D-Dimer
    G.
    (来学网)肾功能
    H.
    (来学网)血生化
    I.
    (来学网)尿常规
    J.
    (来学网)血氨
  3. 患者进一步检查,HEV-IgM阳性。凝血功能:PT30秒;APTT89秒,Fib0.56g/L。肝肾功:AST465U/L,ALT610U/L,TBIL589μmol/L,DBIL306μmol/L,ALB20.8g/L。BUN10.1mmol/L,Cr112mmol/L,此时患者出现肝性脑病,陷入昏迷。产科检查,LOA,FHR166次/分。以下处理哪些是不正确的?()
    A.
    (来学网)监测生命体征,加强护理
    B.
    (来学网)保肝治疗
    C.
    (来学网)补充凝血因子
    D.
    (来学网)应用左旋多巴
    E.
    (来学网)维持氨基酸平衡
    F.
    (来学网)控制液体入量,应用速尿
    G.
    (来学网)降低颅内压
    H.
    (来学网)控制及降低血氨
    I.
    (来学网)立即剖宫产终止妊娠
    J.
    (来学网)经上述治疗24小时,控制病情,及时剖宫产
    K.
    (来学网)立即水囊引产终止妊娠
正确答案:
(1)ABCDF
(2)C
(3)IK
答案解析:
(1)ABCD四项,患者停经33周,3周前有不洁饮食史,恶心呕吐7天,皮肤黄染并散在瘀斑,肝酶及胆红素明显升高,白蛋白降低,提示存在肝脏功能损害。妊娠期肝脏功能受损最常见的疾病包括:妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并重症肝炎、妊娠期肝内胆汁淤积症、HELLP综合征。E项,患者无药物治疗史,排除药物性肝损害。F项,肝肾综合征是指继发于肝硬化、重型肝炎等严重肝病肝功能失代偿情况下的肾功能衰竭综合征。患者肝酶明显升高提示肝功能严重受损,移动性浊音(+)提示存在腹水,大量腹水可导致有效循环血容量及肾脏灌注不足,进而导致肾功能衰竭,因此该患者不排除肝肾综合征的可能。(2)HDV是丁型肝炎病毒,为缺陷病毒,必须在感染乙型肝炎的基础上发生或与乙肝同时发生。患者已经排除乙肝,所以没有检查必要。(3)妊娠合并重型肝炎的处理:①一般处理:监测生合体征,加强护理。②保肝治疗:主要目的是防止肝细胞坏死、促进肝细胞再生,可采用高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合应用、人血白蛋白、新鲜血浆、门冬氨酸钾镁等。③防治肝性脑病:主要为去除诱因,减少肠道氨等毒性产物,控制血氨。控制蛋白质摄入量,保持大便通畅,减少氨及毒素的吸收;补充支链氨基酸,调整血清氨基酸比值,维持氨基酸平衡;有脑水肿者,可适当使用甘露醇隆低颅内压。④防治凝血功能障碍:可输注新鲜冰冻血浆与冷沉淀等补充凝血因子、改善凝血功能。⑤防治肾衰竭:严格限制入液量,一般每日入液量为500mL加前一日尿量。静脉注射呋塞米(速尿),应用多巴胺扩张肾血管,监测血钾浓度必要时考虑血液透析。⑥防止感染。⑦产科处理:经积极控制,待病情稳定,24小时后尽快终止妊娠,分娩方式以剖宫产为宜,必要时行次全子宫切除术。D项,左旋多巴主要治疗帕金森病,也可用于治疗肝昏迷。
专业实践能力