(来学网)患者张某,女性,25岁。G1P0A0L0。妊娠33+6周,发现血压升高5天入院。入院查体:T36.8℃,P78次/分,R20次/分,BP132/105mmHg。心肺听诊(-)。宫高34cm,腹围96cm,双胎妊娠,LOA/RSA,FHR146~138次/分,无宫缩。水肿(++++)。辅助检查:尿蛋白(++++),ALT82U/L,AST51U/L,ALB23.2g/L。D-二聚体796μg/L,Hb81g/L。B超:双胎妊娠,其中一个胎儿S/D:3.2。
  1. 该患者入院初步诊断应包括哪些?()
    A.
    (来学网)33+5周妊娠,G1P0A0L0,LOA/RSA
    B.
    (来学网)双胎妊娠
    C.
    (来学网)妊娠期高血压
    D.
    (来学网)轻度子痫前期
    E.
    (来学网)重度子痫前期
    F.
    (来学网)慢性高血压并发子痫前期
    G.
    (来学网)胎儿窘迫
    H.
    (来学网)妊娠合并肝炎
    I.
    (来学网)HELLP综合征
  2. 对该患者进行的以下产科处理,正确的包括哪些?()
    A.
    (来学网)立即行急症剖宫产手术终止妊娠
    B.
    (来学网)应用硫酸镁解痉
    C.
    (来学网)应用酚妥拉明降压
    D.
    (来学网)应用白蛋白纠正低蛋白血症
    E.
    (来学网)行NST检查
    F.
    (来学网)应用镇静剂
    G.
    (来学网)输注白蛋白后应用利尿剂
    H.
    (来学网)输注红细胞纠正贫血
    I.
    (来学网)经积极治疗与评估24小时后终止妊娠
  3. 治疗期间患者血压控制满意。查房,患者主诉干咳,夜间加重。结合患者病情,考虑最可能发生的情况为()。
    A.
    (来学网)上呼吸道感染
    B.
    (来学网)咽炎
    C.
    (来学网)气管炎
    D.
    (来学网)肺炎
    E.
    (来学网)急性充血性心力衰竭
    F.
    (来学网)病房空气干燥对呼吸道的不良刺激
  4. 患者具有发生妊娠期高血压心脏病的高危因素。具体分析其病理生理学基础不包括()。
    A.
    (来学网)全身小血管痉挛
    B.
    (来学网)冠状动脉受影响以致心肌血供不足
    C.
    (来学网)外周血管阻力增加,左心负荷加重
    D.
    (来学网)外周血管阻力增加,右心负荷加重
    E.
    (来学网)肾素-血管紧张素-醛固酮系统平衡失调,机体水钠潴留
    F.
    (来学网)贫血致血浆胶体渗透压降低
    G.
    (来学网)贫血致血浆晶体渗透压降低
    H.
    (来学网)低蛋白血症致血浆胶体渗透压降低
    I.
    (来学网)低蛋白血症致血浆晶体渗透压降低
    J.
    (来学网)不恰当的扩容是诱发因素
  5. 考虑患者临床表现为早期心力衰竭的表现,应采取积极措施控制病情,预防心力衰竭发生,不正确的是()
    A.
    (来学网)限制活动
    B.
    (来学网)必要时给予镇静剂
    C.
    (来学网)低盐饮食
    D.
    (来学网)利尿剂
    E.
    (来学网)快速洋地黄化
    F.
    (来学网)血管扩张剂
    G.
    (来学网)限制液体入量和滴速
  6. 患者于入院后经治疗24小时,行剖宫产术,手术顺利。术后4小时突然表现为胸闷、呼吸困难、心悸,不能平卧。听诊:双肺布满小水泡音。此时应采取的处理措施,不正确的有()。
    A.
    (来学网)半卧位
    B.
    (来学网)正压面罩吸氧
    C.
    (来学网)氨茶碱
    D.
    (来学网)呋塞米
    E.
    (来学网)吗啡
    F.
    (来学网)毛花苷c
    G.
    (来学网)扩血管药
    H.
    (来学网)限制液体入量以及输液速度
    I.
    (来学网)广谱抗生素
    J.
    (来学网)加快补液速度
    K.
    (来学网)气管插管
  7. 患者经积极对症处理,血压控制在140~150/90~100mmHg,术后12天心力衰竭表现仍无明显改善,心脏彩超提示左房左室扩大,室壁厚度无增厚,动度减弱。此时,考虑可能的异常情况为()。
    A.
    (来学网)心力衰竭治疗不规范
    B.
    (来学网)不排除为重度子痫前期合并围生期心肌病
    C.
    (来学网)不排除为重度子痫前期合并心肌炎
    D.
    (来学网)不排除为重度子痫前期合并肥厚性心肌病
    E.
    (来学网)不排除为重度子痫前期合并高血压性心脏病
    F.
    (来学网)不排除为重度子痫前期合并甲亢性心脏病
    G.
    (来学网)不排除为重度子痫前期合并贫血性心脏病
正确答案:
(1)ABD
(2)BDEFGI
(3)E
(4)DGI
(5)E
(6)JK
(7)B
答案解析:
(1)AB两项,根据该患者孕产史及查体结果;诊断为33+6周妊娠,G1P0A0L0,LOA/RSA,双胎妊娠。CDEF四项,均属于妊娠期高血压疾病。妊娠期高血压是指妊娠20周后出现高血压,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,蛋白尿(-),于产后12周内恢复正常。子痫前期是指妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,伴有蛋白尿≥0.3g/24h,或随机尿蛋白(+);或虽无蛋白尿,但合并下列任何一项者:①血小板减少;②肝功能损害;③肾功能损害,④肺水肿;⑤新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍。重度子痫前期是指在子痫前期的基础上,收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mHg。慢性高血压并发子痫前期,是指妊娠前已存在慢性高血压,于妊娠20周后症状加重。该患者BP132/105mHg,尿蛋白(++++),无慢性高血压病史,考虑诊断为子痫前期,尚未达到重度子痫前期诊断标准。G项,胎心率处于正常范围,无胎窘迫征象。H项,肝炎患者往往存在严重肝功能损伤,转氨酶明显升高,且需依靠病原学检查明确及分型。该患者ALT和AST仅轻度升高,无病原学检查证据支持,不符合肝炎诊断。I项,HELLP综合征是子痫前期的严重并发症,以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点,常见主诉为右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状。(2)BDEFG五项,子痫前期的治疗:①评估和监测:包括孕妇症状、辅助检查(如血尿常规、凝血功能、肝肾功能、NST、产科超声检查等)。②一般处理:适当休息,保证充足蛋白质、热量和睡眠。可应用白蛋白纠正严重低蛋白血症。③降压:收缩压≥150mmHg和(或)舒张压≥100mmHg的非严重高血压建议降压治疗,先口服降压药物,不理想时改为静脉用药。④解痉:硫酸镁是治疗和预防子痫发作的关键药物。⑤镇静:镇静剂可缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状,改善睡眠。⑥利尿:仅用于水肿症状严重时,或输注白蛋白后常规应用。⑦孕周<35周的子痫前期患者需促胎肺成熟。⑧经积极治疗母儿状况无改善或者病情持续进展时,终止妊娠是唯一有效的治疗措施。项,患者一般情况可,孕周小且无胎儿窘迫,应先保守治疗。c项,酚妥拉明为静脉降压药,患者目前首选口服降压药。H项,输血指征为Hb<70g/L。该患者Hb81g/L,不符合输血指征。I项,其中一个胎儿S/D:3.2,提示有胎儿缺氧的可能,应经积极治疗与评估24小时后终止妊娠。(3)子痫前期-子痫患者,尤其是合并贫血、低蛋白血症者,不恰当的扩容可能导致急性充血性心力衰竭,引起肺水肿,表现为干咳、夜间平卧位时加重。(4)A项,全身小血管痉挛和血管内皮损伤是妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化。B项,冠状动脉内皮细胞活化使血管通透性增加,血管内液进入心肌细胞间质,导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死等。CD两项,血管痉挛导致血压升高,外周阻力增加,左心负荷加重。E项,血管紧张素转化酶增加,妊娠晚期盐皮质激素、去氧皮质酮升高,可导致水钠潴留。FGHI四项,血浆中含有低分子的晶体物质(如碳酸氢钠和葡萄糖等)和高分子的胶体物质(如蛋白质),胶体物质产生的渗透压称为胶体渗透压。贫血、低蛋白血症时血液中血红蛋白、白蛋白等胶体物质减少,造成血浆胶体渗透压降低。J项,不恰当的扩容可导致循环血量过载,诱发心力衰竭等心脏病。(5)ABCDFG六项,心力衰竭的防治措施:①休息:保证充分休息,限制剧烈活动,避免过劳及情绪激动,必要时给予镇静剂。②饮食:限制过度营养,适当限制食盐量。③预防和积极治疗引起心力衰竭的诱因,如预防上呼吸道感染,纠正贫血,限制液体入量和滴速。④动态监测心脏功能。⑤心力衰竭的治疗:急性左心衰的处理与未妊娠者基本相同,即强心、利尿、扩而管。E项,早期心力衰竭者可给予作,用和排泄较快的制剂,常用毛花苷C及地高辛。孕妇对洋地黄类药物耐授性较差,需注意其毒性反应,不主张过快及应用饱和量。(6)患者临床症状及体征提示出现急性心力衰竭。ABDEFGHI八项,心力衰竭的治疗原则是:半卧位体息、限制热量、限盐,心电监护、吸氧、镇静(吗啡)、强心(手花苷C)、利尿(呋塞米)、扩张血管,限制液体入量以及输液速度,常规给予抗生素预防感染。C项,氨茶碱适用于支气管哮喘、COPD等缓解喘息症状,也可用于心功能不全和心源性哮喘。J项,心衰时应严格限制液体入量以及输液速度。K项,患者有自干呼吸,呼吸困难由心衰导致的肺水肿引起,积极抗心衰治疗后多可缓解,无气管插管指征。(7)围生期心肌病发生在妊娠最后3个月及产后6个月内,合并子痫前期者占22%~50%。终止妊娠后子痫前期可能治煎,而产后围生期心肌病仍有心力衰竭可能,表现为心脏扩大、动度减弱等。结合患者病史及心脏彩超结果,考虑为重度子痫前期合并围生期心肌病。
专业实践能力