患者，女，49岁。近半年多次发生右上腹疼痛，多为夜间睡眠后发作，向右肩放射。查体肥胖，血压110/70mmHg，脉搏70次/分，右上腹轻压痛，无腹肌紧张。-317-普通外科（中级）

患者，女，49岁。近半年多次发生右上腹疼痛，多为夜间睡眠后发作，向右肩放射。查体肥胖，血压110/70mmHg，脉搏70次/分，右上腹轻压痛，无腹肌紧张。

问题1：此患者最可能的诊断为
A.
(来学网)高位阑尾炎
B.
(来学网)胆囊腺瘤性息肉
C.
(来学网)十二指肠溃疡穿孔
D.
(来学网)慢性胰腺炎
E.
(来学网)胆囊结石
F.
(来学网)肝癌
提示：患者虽经治疗，但疼痛反而进行性加重，右上腹压痛、反跳痛，腹肌紧张。问题2：此时可能的诊断为
A.
(来学网)急性坏死性胰腺炎
B.
(来学网)十二指肠溃疡穿孔
C.
(来学网)胆总管结石
D.
(来学网)坏疽性胆囊炎
E.
(来学网)化脓性胆管炎
F.
(来学网)肝脓肿
提示：如果患者出现无痛性进行性黄疸，经B超检査发现患者胆总管下段梗阻，未见明确结石。问题3：考虑的诊断为
A.
(来学网)中下段胆管癌
B.
(来学网)肝门胆管癌
C.
(来学网)胆囊结石
D.
(来学网)胆囊癌
E.
(来学网)胆总管结石
F.
(来学网)肝内胆管结石
问题4：为进一步明确诊断，首先选用的辅助检查有
A.
(来学网)ERCP
B.
(来学网)PTC
C.
(来学网)CT
D.
(来学网)MRI
E.
(来学网)BUS
F.
(来学网)X-Ray
问题5：其治疗方法为
A.
(来学网)胆管局部切除术
B.
(来学网)胆总管空肠Roux-Y吻合术
C.
(来学网)胰十二指肠切除术
D.
(来学网)胆囊切除术
E.
(来学网)肝部分切除术
F.
(来学网)减黄引流手术

正确答案：

(1)E
(2)D
(3)A
(4)CD
(5)BCF

答案解析：

(1)患者肥胖，反复右上腹发作性疼痛，向右肩部放射，查体右上腹轻压痛，无腹肌紧张，最可能的诊断为胆囊结石(2)右上腹局部疼痛加重，出现局限性腹膜刺激征，最可能的诊断为坏疽性胆囊炎。急性坏死性胰腺炎、十二指肠溃疡穿孔腹膜炎范围较广胆总管结石、化脓性胆管炎有黄疽或Reynolds五联征。肝脓肿有畏寒、发热中毒症状、肝区疼痛、肝肿大(3)患者出现无痛性进行性黄疸，B超检查发现胆总管下段梗阻，未见明确结石，应考虑中下段胆管癌(4)进一步明确诊断，首先选用的辅助检查有CT、MRI。ERCP检查增加诱发急性胆管炎及急性胰腺炎风险，诊断性ERCP现已部分为MRCP所替代，如拟经内镜放置内支架治疗可考虑。(5)下段胆管癌手术治疗方法有：胆管癌切除术（胰十二指肠切除术）、扩大根治术、减黄手术（包括胆总管空肠Roux-Y吻合术）、胃空肠吻合术、非手术胆道引流等

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