患者男，60岁，反复上腹隐痛、腹胀5年，多在进食油腻食物后发作，并向右肩背部放射。1天前，于进食后突发上腹痛，疼痛较以前加重，呈持续性，同时伴有寒战高热。既往有高血压、冠心病史 10 年。查体：体温 39℃，脉搏 110 次/分，血压 95/60mmHg，呼吸 20 次/分。神志尚清，表情淡漠，急性痛苦面容。巩膜与皮肤黄染，双瞳孔等圆等大，光反射敏感。右上腹压痛阳性，腹膜刺激征阳性。肝右肋下 2cm可扪及-317-普通外科（中级）

患者男，60岁，反复上腹隐痛、腹胀5年，多在进食油腻食物后发作，并向右肩背部放射。1天前，于进食后突发上腹痛，疼痛较以前加重，呈持续性，同时伴有寒战高热。既往有高血压、冠心病史 10 年。查体：体温 39℃，脉搏 110 次/分，血压 95/60mmHg，呼吸 20 次/分。神志尚清，表情淡漠，急性痛苦面容。巩膜与皮肤黄染，双瞳孔等圆等大，光反射敏感。右上腹压痛阳性，腹膜刺激征阳性。肝右肋下 2cm可扪及

根据患者情况，应考虑到的疾病为
A.
(来学网)反流性胃炎
B.
(来学网)胆管结石
C.
(来学网)急性化脓性胆管炎
D.
(来学网)胃十二指肠溃疡
E.
(来学网)肝脓肿
F.
(来学网)慢性结石性胆囊炎
为明确诊断，建议选择的检查为
A.
(来学网)血常规
B.
(来学网)腹部 CT
C.
(来学网)肝功能
D.
(来学网)腹部 B 超
E.
(来学网)肝穿刺活检
F.
(来学网)MRCP
检查结果： WBC 20X109 /L， N 88%，RBC 4.26 X 10 9 /L， HGB 12. 9g/L，HCT 35% ；肝功能：肝功能各项指标均明显升高；B 超：肝外胆管扩张，胆管下段可见胆囊壁厚 0.3cm，腔内可见多个大小约 0.6～1.5cm 的强回声光团伴声影，MRCP：胆总管下段可见卵圆形低信号，直径 0. 6cm。根据目前的检查结果，临床可进一步诊断为
A.
(来学网)胆管癌
B.
(来学网)胆总管结石
C.
(来学网)急性梗阻性化脓性胆管炎
D.
(来学网)胃十二指肠溃疡
E.
(来学网)肝脓肿
F.
(来学网)慢性结石性胆囊炎
凝血功能：PT11.5s，FIB 3.52s/L，TT14. 85s， APTT 31.20s。血钾 3. 8mmol/L，血钠 136.4mmol/L，血糖 5. 6mmol/L，肌酐 88μmol/L，尿素氮 2. 1mmol/L. 心电图及胸部 X 线片无异常发现。根据患者情况，应采取的治疗措施是
A.
(来学网)抗感染、抗休克
B.
(来学网)胆囊切除术
C.
(来学网)胆囊造瘘术
D.
(来学网)胆总管切开取石、胆肠吻合术
E.
(来学网)胆总管切开取石、T 管引流术
F.
(来学网)胆囊切除，胆总管切开 T 管引流术

正确答案：

(1)ABCDEF
(2)ABCDF
(3)BCF
(4)ABE

答案解析：

(1)患者反复上腹隐痛、腹胀；并向右肩背部放射，系慢性胆囊炎的表现；90%以上的病人伴胆囊结石。但需与反流性胃炎消化性溃疡等鉴别。胆囊结石可能排入胆管导致胆汁淤滞，引起胆道感染，进而出现畏寒发热和黄疸。胆道感染是肝脓肿的病因之一。体检发现肝右肋下 2cm，提示肝体积增大，因此有必要排除细菌性肝脓肿的可能性(2)血常规可明确感染的情况，指导抗感染治疗。肝功能可判断梗阻的程度及肝脏的损害情况。腹部 B超简单无创，对胆囊结石确诊率高；并可显示胆管扩张范围和程度，可判断梗阻部位及发现蛔虫、结石等。MRCP 或腹部 CT 能清楚显示肝内外胆管扩张的程度，以及胆道病变的位置(3)影像学检查结果提示胆囊多发结石及胆总管结石影，临床表现有 Charcot 三联症，因此该患者可进一步诊断为胆总管结石、慢性结石性胆囊炎和急性梗阻性化脓性胆管炎(4)急性化脓性胆管炎的治疗原则为“解除梗阻、通畅引流、取尽结石”，因此，通过积极抗感染：抗休克等术前准备后，应及时行胆囊切除、胆总管切开取石和 T 管引流术

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