(来学网)病例摘要:患者男性,51岁,呕血、便血6小时,量约3000ml,伴轻度意识障碍。患者患肝炎后肝硬化10年。入院体检:血压90/60mmHg,心率120次/分,巩膜轻度黄染,腹平、软,肝未及,脾肋下7cm,移动性浊音阳性,肠鸣音稍亢进。
  1. 应给予患者的首要处理是
    A.
    (来学网)配血,等待输血
    B.
    (来学网)行胃镜检查,明确出血部位
    C.
    (来学网)迅速建立静脉通路,以平衡液快速扩容,纠正休克
    D.
    (来学网)准备三腔二囊管压迫止血
    E.
    (来学网)查血常规、肝功能
  2. 患者经抗休克、输血、三腔二囊管压迫止血等治疗后,生命体征逐渐平稳。但三腔二囊管压迫放气后,又再次发生出血,量约2000ml。患者肝功能结果:血清胆红素70μmol/L,白蛋白25g/L,腹腔积液。下一步治疗应考虑
    A.
    (来学网)内镜硬化剂注射治疗
    B.
    (来学网)TIPS
    C.
    (来学网)急诊行分流术
    D.
    (来学网)急诊行断流术
    E.
    (来学网)三腔二囊管继续压迫止血
  3. 下列处理哪些是正确的
    A.
    (来学网)应用三腔二囊管压迫止血
    B.
    (来学网)以冰盐水加去甲肾上腺素洗胃
    C.
    (来学网)给予止血药物
    D.
    (来学网)给予抗酸药物
    E.
    (来学网)给予血管升压素或生长抑素静点
  4. 患者拟行三腔二囊管压迫止血,应注意观察
    A.
    (来学网)应用前应检查三腔二囊管是否漏气
    B.
    (来学网)每12小时将气囊排空10~20分钟
    C.
    (来学网)排空气囊时应首先排空食管气囊,再排空胃气囊
    D.
    (来学网)气囊排空后,观察12~24小时,如不出血,可考虑拔除
    E.
    (来学网)密切观察患者呼吸,防止三腔二囊管脱出,导致窒息
正确答案:
(1)C
(2)B
(3)E
(4)E
答案解析:
(1)患者血压90/60mmHg,心率120次/分,巩膜轻度黄染,腹平、软,肝未及,脾肋下7cm,移动性浊音阳性,肠鸣音稍亢进。本患者大量失血,且失血量逐渐增加,应尽快迅速建立静脉通路,以平衡液快速扩容,纠正休克。故正确答案为C。(2)TIPS是经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术是治疗门脉高压、上消化道出血的介入放射学新疗法。TIPS适用于门脉高压、上消化道出血等。适用于门静脉高压症伴胃食管静脉曲张破裂出血(含急性大出血)、反复发作性静脉曲张破裂出血且经内科治疗无效者、门静脉高压症致顽固性腹水、Budd-Chiari综合征、肝移植术前的过渡治疗。TIPS是介入治疗,优于传统的分流术、断流术。内镜治疗结肠镜、小肠镜下止血作用有限,不适用急性大出血,尤其对弥漫性肠道病变作用不大。具体方法有:氩离子凝固止血(APC)、电凝止血(包括单极或多极电凝)、冷冻止血、热探头止血以及对出血病灶喷洒肾上腺素、凝血酶、立止血等药物止血。对憩室所致的出血不宜采用APC、电凝等止血方法,以免导致肠穿孔。门脉高压导致食管胃静脉曲张的本质是门静脉向奇静脉的自体分流。故正确答案为B。(3)止血措施有(1)药物治疗①近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑,H2受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁,或雷尼替丁在基层医院亦较常用。上述三种药物用药3~5日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血,可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml口服或作鼻胃管滴注,也可使用凝血酶口服应用。凝血酶需临床用时新鲜配制,且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。②食管、胃底静脉曲张破裂出血时,垂体后叶素是常用药物,但作用时间短,主张小剂量用药。患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。80年代以来有采用生长抑素,对上消化道出血的止血效果较好。短期使用几乎没有严重不良反应,但价格较贵(2)三腔气囊管压迫止血(3)内镜直视下止血(4)血管介入技术(5)手术治疗。本题所有选项均符合止血的原则。故正确答案为ABCDE。(4)应用三腔二囊管前应检查三腔二囊管是否漏气。1抽尽双囊内气体,将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡。将三腔管从病人鼻腔送入,达咽部时嘱病人吞咽,使三腔管顺利送入至65cm标记处,如能由胃管腔抽出胃内容物,表示管端已至幽门。2:用注射器先向胃气囊注入空气250~300ml(囊内压5.33~6.67kPa即40~50mmHg),使胃气囊充气,用血管钳将此管腔钳住,然后将三腔管向外牵拉,感觉有中等度弹性阻力时,表示胃气囊已压于胃底部。再以0.5kg重砂袋通过滑车持续牵引三腔管,以达到充分压迫之目的。3:经观察仍未能压迫止血者,再向食管囊内注入空气100~200ml(囊内压4~5.33kPa即30~40mmHg),然后钳住此管腔,以直接压迫食管下段的曲张静脉。4:定时由胃管内抽吸胃内容物,以观察有否继续出血,并可自胃管进行鼻饲和有关治疗。5:每2~3小时检查气囊内压力一次,如压力不足应及时注气增压。每8~12小时食管囊放气并放松牵引一次,同时将三腔管再稍深入,使胃囊与胃底粘膜分离,放气前先口服液体石蜡15~20ml,以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30分钟后再使气囊充气加压。6:出血停止24小时后,取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气,继续留置于胃内观察24小时,如未再出血,可嘱病人口服液体石蜡15~20ml,然后抽尽双囊气体,缓缓将三腔管拔出。故正确答案为ABCDE。