(来学网)患者女性,45岁。阵发性头晕2年,有时伴有突然发作的心前区不适,伴面色苍白,呼吸不畅,大量流汗,发作时血压最高达200/120mmHg。两年来体重下降约8kg。饮食正常,二便正常。查体:T 37.2℃,P 100次/min,BP 150/100mmHg。腹平坦。
  1. 应行哪些影像学检查有助于诊断?()
    A.
    (来学网)肝胆脾胰B超
    B.
    (来学网)腹主动脉周围及盆腔B超
    C.
    (来学网)双侧肾上腺B超
    D.
    (来学网)IVP
    E.
    (来学网)CTU
    F.
    (来学网)KUB
    G.
    (来学网)双肾上腺CT
    H.
    (来学网)MRU
    I.
    (来学网)间碘苄胍实验
  2. B超提示左肾上腺区见4cm×5cm球形肿物,内部回声不均。CT提示左肾上腺区4cm×4.5cm实质占位病变,边界光滑与肾上腺紧密相连,边界清晰,内部有不均匀强化。为确定诊断,下一步应进行哪些检查是合理的?()
    A.
    (来学网)心电图
    B.
    (来学网)肺功能
    C.
    (来学网)甲状腺功能检查
    D.
    (来学网)血气分析
    E.
    (来学网)24小时尿CA、VMA测定
    F.
    (来学网)血浆儿茶酚胺测定
    G.
    (来学网)24小时尿钾测定
    H.
    (来学网)24小时尿17-羟及17-酮类固醇测定
  3. 24小时尿CA及VMA高于正常上限2倍。心电图:窦性心律,100次/min,Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联ST段下移。该患者可能的诊断应为()。
    A.
    (来学网)原发性高血压
    B.
    (来学网)继发性高血压
    C.
    (来学网)左肾上腺皮质肿瘤
    D.
    (来学网)左肾上腺髓质肿瘤
    E.
    (来学网)儿茶酚胺症
    F.
    (来学网)嗜铬细胞瘤
    G.
    (来学网)心律失常
  4. 该患者可选治疗方式有()。
    A.
    (来学网)α受体阻滞剂控制血压
    B.
    (来学网)开放左肾上腺肿瘤切除术
    C.
    (来学网)氨基导眠能注射治疗
    D.
    (来学网)腹腔镜左肾上腺肿瘤切除术
    E.
    (来学网)B超引导左肾上腺肿瘤消融术
    F.
    (来学网)观察等待
  5. 该患者围手术期治疗中正确的有()。
    A.
    (来学网)可用α受体阻滞剂控制血压
    B.
    (来学网)硝普钠为治疗阵发性血压增高的首选药物
    C.
    (来学网)窦性心动过速时可用心得安
    D.
    (来学网)术中少量备血
    E.
    (来学网)因病人基础血压高,术前不应补充血容量
    F.
    (来学网)术前病人不宜剧烈活动
    G.
    (来学网)术中应有中心静脉压监测
正确答案:
(1)BCGI
(2)ABEF
(3)BDEFG
(4)BD
(5)ACFG
答案解析:
(1)患者系中年女性,出现阵发性头晕及血压升高,应考虑嗜铬细胞瘤。A项,无法显示肾上腺。B项,约10%~20%的嗜铬细胞瘤为异位或多发,常发生在盆腔、腹主动脉旁及肺部等处,故应行腹主动脉周围及盆腔B超。CG两项,怀疑嗜铬细胞瘤,应行双肾及肾上腺超声、双肾上腺CT检查。I项,放射性核素标记的间碘苄胍可被肾上腺素能囊泡浓集,故用此物作闪烁扫描可显示嗜铬细胞瘤等儿茶酚胺的肿瘤。DEFH四项,均为显示尿路形态结构的检查,对嗜铬细胞瘤无诊断意义。因此答案选BCGI。(2)AB两项,患者考虑嗜铬细胞瘤,若需手术治疗,心电图及肺功能为常规术前检查。CD两项,无诊断意义,且不作为常规术前检查。EF两项,嗜铬细胞瘤特异性实验室检查包括:①24小时尿儿茶酚胺测定;②血儿茶酚胺测定:在高血压发作时测定有重要意义;③24小时尿香草扁桃酸(VMA)测定。GH两项,分别用于原发性醛固酮增多以及皮质醇增多症的检查。因此答案选ABEF。(3)ABCDF五项,根据患者典型症状及肾上腺超声及CT检查,可明确诊断出嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质(非皮质),由其引发高血压为继发性(非原发性)。E项,嗜铬细胞瘤常伴发高血压及代谢紊乱征群,此外,肾上腺髓质可发生双侧或单侧增生,其征群与瘤相似,故统称为儿茶酚胺增多症。G项,患者部分导联ST段下移,可诊断心律失常。因此答案选BDEFG。(4)嗜铬细胞瘤一般确诊后均需行手术治疗,腹腔镜下或开放手术切除肿瘤可获得良好的疗效。肿瘤较大时,可采用经腹腔入路腹腔镜手术;肿瘤较小时也可选用腹膜后入路手术。肿瘤巨大时,开放手术较为安全。对不能耐受手术,或未能切除的恶性肾上腺嗜铬细胞瘤,或手术后肿瘤复发等病人,可使用α-肾上腺素能受体阻滞剂等药物以改善症状,也可采用131I-MIBG进行内放射治疗。患者中年女性,宜选手术治疗。因此答案选BD。(5)AB两项,该患者诊断为嗜铬细胞瘤,降压的首选药物为α受体阻滞剂,硝普钠为单纯扩血管药物。C项,术前心率快的病人可加用β-肾上腺素能受体阻滞剂,如普萘洛尔(心得安)等。DEG三项,为防止术中血压波动大,术前常规扩容。嗜铬细胞瘤血供丰富,术中可能出血较多,术中应密切监测中心静脉压,并预备足够的同型血。F项,术前病人不宜剧烈活动,以免儿茶酚胺分泌过多从而增加手术风险。因此答案选ACFG。