(来学网)患者,女性,21岁,农民。因“妊娠27+5周,胸闷憋气7天”入院。自诉自幼体弱,不能从事体力劳动。20岁结婚,G1P0A0L0。既往月经规律,现停经27+5周,胸闷憋气7天,夜间不能平卧。伴咳痰,为稀薄白色痰。查体:T37℃,P122次/分,R23次/分,BP125/76mmHg。口唇、甲床发绀,杵状指。心脏听诊:心律规整,心音低钝,胸骨左缘第3、4肋间闻及3/6级喷射性收缩期杂音。肺底部可闻及少量持续性湿啰音,咳嗽后不消失。腹部膨隆,宫高20cm,LOA,胎心162次/分。水肿(++)。辅助检查:血常规示WBC8.5X10^9/L,N74%,Hb104g/L,Plt148X10^9/L。尿常规、肝肾功能及血液生化、凝血功能、病毒七项大致正常。
  1. 该患者入院初步诊断应为()。
    A.
    (来学网)27+5周妊娠,G1P0A0L0,LOA
    B.
    (来学网)胎儿生长受限
    C.
    (来学网)胎儿窘迫
    D.
    (来学网)妊娠合并肺炎
    E.
    (来学网)妊娠合并上呼吸道感染
    F.
    (来学网)妊娠合并心脏病
    G.
    (来学网)心功能Ⅰ级
    H.
    (来学网)心功能Ⅱ级
    I.
    (来学网)心功能Ⅲ级
    J.
    (来学网)心功能Ⅳ级
  2. 为进一步明确诊断,指导诊疗,该患者应进行以下哪些检查?()
    A.
    (来学网)产科超声
    B.
    (来学网)肝胆胰脾双肾超声
    C.
    (来学网)心脏彩超
    D.
    (来学网)心电图
    E.
    (来学网)痰培养
    F.
    (来学网)咽拭子检查
    G.
    (来学网)胸部平片(遮挡腹部后)
    H.
    (来学网)脐血流
    I.
    (来学网)INST
    J.
    (来学网)MRI
  3. 患者行心脏彩超检查,报告单描述如下:右室内径增大,余房室内径正常。房间隔连续完整,室间隔上段膜周部见一回声中断约1.06cm。肺动脉瓣回声略增强,余组瓣膜形态、回声未见异常。右室壁厚约0.65cm,左心室心肌厚度、回声以及动度未见异常。CDFI:室间隔缺损处可见右向左分流为主的双向分流信号。右室流出道及肺动脉可见反流加速。肺动脉收缩压76mmHg。据此可以诊断该患者的心脏病类型为()。
    A.
    (来学网)妊娠合并室间隔缺损
    B.
    (来学网)妊娠合并房间隔缺损
    C.
    (来学网)妊娠合并动脉导管未闭
    D.
    (来学网)妊娠合并原发性肺动脉高压
    E.
    (来学网)妊娠合并单纯性肺动脉扩张
    F.
    (来学网)法洛四联症
    G.
    (来学网)法洛三联症
    H.
    (来学网)艾森曼格综合征
    I.
    (来学网)Marfan综合征
  4. 对该患者采取的治疗措施哪些是不正确的?()
    A.
    (来学网)下病危/重通知
    B.
    (来学网)取半卧位
    C.
    (来学网)心电监护
    D.
    (来学网)高浓度面罩吸氧
    E.
    (来学网)强心剂
    F.
    (来学网)利尿剂
    G.
    (来学网)氨茶碱
    H.
    (来学网)低分子肝素
    I.
    (来学网)广谱抗生素(至少二联)
    J.
    (来学网)地塞米松
    K.
    (来学网)立即引产终止妊娠
    L.
    (来学网)立即行剖宫产终止妊娠
  5. 该患者经积极内科处理后心力衰竭不能纠正。为减轻心脏负担,决定在严密监护下手术终止妊娠。该患者行剖宫术,术中出现宫缩欠佳,出血约600mL。此时以下处理措施正确的为哪些?()
    A.
    (来学网)给予缩宫素加强宫缩
    B.
    (来学网)给予麦角新碱加强宫缩
    C.
    (来学网)快速加压输注晶体液
    D.
    (来学网)快速输注红细胞及血浆
    E.
    (来学网)结扎子宫动脉上行支
    F.
    (来学网)结扎髂内动脉
    G.
    (来学网)结扎髂外动脉
    H.
    (来学网)经积极处理后宫缩好转,出血减少。此时探查发现肌壁间子宫肌瘤一枚,一并行子宫肌瘤切除术
    I.
    (来学网)经积极处理后宫缩好转,出血减少。此时探查发现右侧卵巢囊腺瘤,一并行卵巢肿瘤剥除术
    J.
    (来学网)经积极处理,后宫缩好转,出血减少。此时探查发现阑尾慢性炎性改变,一并行阑尾切除术
  6. 该患者手术顺利,返回病房后的处理措施哪些是不正确的?()
    A.
    (来学网)下病危/重通知
    B.
    (来学网)心电监护
    C.
    (来学网)高浓度面罩吸氧
    D.
    (来学网)母乳喂养
    E.
    (来学网)强心剂
    F.
    (来学网)广谱抗生素连用72小时
    G.
    (来学网)缩宫素连续应用3天
    H.
    (来学网)术后立即应用低分子肝素预防血栓形成
    I.
    (来学网)利尿剂
    J.
    (来学网)限制液体入量以及滴速
    K.
    (来学网)鼓励患者及早下床活动,以减少手术并发症
正确答案:
(1)ABFJ
(2)ACDH
(3)AH
(4)HJKL
(5)AEF
(6)DFGHK
答案解析:
(1)A项,为患者妊娠状态、胎方位。B项,患者妊娠近28周,宫高20cm,而正常宫高值应为26cm(22.4~29cm),提示存在胎儿生长受限。C项,胎心162次/分,为孕妇心脏疾病引起的胎心增快,但是小于180次/分,不能诊断胎儿窘迫。DE两项,肺炎及上呼吸道感染患者多表现为咳嗽、发热或流涕等症状,肺部所诊可闻及湿啰音、但咳嗽后多消失,血常规一般有白细胞升高,通常需胸片、CT等辅助检查。F项,患者病史、症状及体征提示为右向左分流的先天性心脏病(听诊:胸骨左缘第3、4肋间闻及3/6级喷射性收缩期杂音,提示有室间隔缺损),已经有心力衰竭的表现。GHIJ四项,纽约心脏病协会(NYHA)依据患者生活能力状况,将心脏病患者心功能分为4级。Ⅰ级:一般体力活动不受限制。Ⅱ级:一般体力活动轻度受限制,活动后心悸、轻度气短,休息时无症状。Ⅲ级:一般体力活动明显受限制;休息时无不适,轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难;或既往有心力衰竭史者。Ⅳ级:一般体力活动严重受限制,不能进行任何体力活动,休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。患者不能从事体力劳动,胸闷憋气,夜间不能平卧,属于心功能Ⅳ级。(2)A项,产科超声检查为产科常规检查项目。CD两项;心脏彩超和心电图可评估心脏病变。H项,脐血流检查是为了排除胎窘迫。BEFJ四项,患者为妊娠合并心脏病,检查的主要目的是评估孕妇心脏和胎儿情况;患者肝肾功等化验结果无明显异常,也无呼吸道感染征象,暂时无需检查肝胆胰脾双肾超声、痰培养、咽拭子、胸部平片及MRI。I项,NST一般于妊娠28周以后开始监测。(3)A项,心脏彩超“室间隔上段膜周部见一回声中断约1.06cm”提示室间隔缺损。H项,艾森曼格综合征:先天性心脏病发展的后果。该患者CDFI:“室间隔缺损处可见右向左分流为主的双向分流信号。右室流出道及肺动脉可见反流加速。”提示患者已进展至艾森曼格综合征阶段。(4)ABCDEFI七项,下病危/重通知,及时与患者家属沟通病情,心力衰竭的治疗原则是:半卧位休息、限制热量、限盐,心电监护、吸氧、强心、利尿、扩张血管。结构异常性心脏病者应常规给予抗生素预防感染。G项,氨茶碱适用于支气管哮喘、COPD等缓解喘息症状,也可用于心功能不全和心源性哮喘。H项,低分子肝素为抗凝治疗,主要用于抗磷脂抗体阳性或自身免疫性疾病孕妇。JKL三项,妊娠期发生心力衰竭,原则是先进行心力衰竭的内科治疗,待心衰控制后再行产科处理。(5)A项,妊娠合并心脏病患者产后出血,可以应用缩宫素加强宫缩。B项,麦角新碱是心脏病的禁忌。CD两项,输注晶体液及成分输血时应注意限制速度。EF两项,剖宫产术中控制子宫出血可以选择子宫动脉上行支、髂内动脉结扎以及试行B-Lymch缝合、Cho缝合,无效时可行子宫切除术。G项,子宫动脉由髂内动脉分支而来,不必结扎髂外动脉。HIJ三项,手术原则应该是损伤最小、时间最短,不适合同时进行不必要的操作。(6)心力衰竭的治疗原则术后与术前基本一致。产后防止重点为防心力衰竭、防出血、防感染、防栓塞。D项,心功能Ⅲ级以上不宜母乳喂养。FGH三项,广谱抗生素术后应用7天,低分子肝素不是常规用药,应用亦应在术后24小时后;无异常出血情况下,缩宫素不宜长期、大量应用。K项,心功能Ⅲ级以上建议卧床休息,以免加重心脏负担。
专业实践能力