第七章 筛检

　　一、概述

　　(一)、概念及作用

　　筛检(Sreening)是运用快速、简便的检验、检查或其他方法，将健康人群中可能有病(或缺陷)但表面上健康的人，同可能无病的人区别开来。

　　筛检试验(Screening test)：用于识别外表健康的人群中可能患有某疾病的个体或未来发病危险性高的个体的方法。

　　好的筛检试验应具备以下五个特征：

　　1、简单性：指易学习、易操作，即便是非专业人员经过适当的培训也会操作;

　　2、价廉性：筛检试验的费用越低，则筛检的费用-效益越好;

　　3、快速性：指能快速得到检测结果;

　　4、安全性：指不会给受试者带来任何身体和心理的伤害;

　　5、易接受：指易于被目标人群接受。

　　筛检试验不是诊断试验，仅是一个初步检查，对筛检试验阳性和可疑阳性的人，必须进一步进行确诊检查，确诊后进行治疗。

　　(二)、 筛检的类型

　　按筛检对象的范围可分为：整群筛检(mass screening)又称普查、选择性筛检(selective screening)。

　　按筛检项目的多少可分为：单项筛检(single screening)：用一种筛检试验检查某一种疾病;

　　多项筛检(multiple screening)：同时用多种检查试验检查一种或几种疾病。

　　(三)、筛检的目的

　　1、在健康人群中发现可能有病的人，进一步诊断和早期治疗，实现二级预防;

　　2、确定高危人群，从病因学角度预防疾病，实现一级预防;

　　3、揭示疾病的“冰山现象”。

　　(四)、与诊断试验的区别

　　(五)、实施原则

　　1、社会学方面：重大公共卫生问题、对筛检阳性者追踪干扰、较高的成本-效益比、易于群众接受

　　2、科学方面：筛检疾病的自然史比较了解、有足够的领先时间实施筛检、对预防效果及其副作用认识清楚、筛检的疾病有较高的流行率

　　3、伦理学分析

　　筛检最基本的条件：适当的筛检方法、确诊方法、有效的治疗手段

　　(六)、伦理学问题：受试者知情、有益无害有原则、保护个人隐私权、公正原则

　　二、筛检试验的评价

　　(一)、评价方法

　　1、确定“金标准”

　　金标准：当前临床医学界公认的诊断疾病最可靠的方法，目的是准确区分受试对象是否为某病患者。

　　2、选择受试对象:注重代表性

　　3、确定样本量

　　4、整理评价结果

(二)、评价指标

　　1、真实性(Validity)又称效度、准确性。指测量值与实际值相符合的程度。

　　(1)、灵敏度(sensitivity)和假阴性率(false negative proportion)

　　灵敏度是指筛检方法能将实际有病的人正确地判为患者的能力;假阴性率是指筛检方法将实际有病的人错判为非患者的比例。它反映了该试验方法发现病人的能力。

　　假阴性率(漏诊率、第二类错误)： 即实际有病，但根据该诊断标准被定为非病者的百分率。它反映的是试验方法漏诊病人的情况。灵敏度=1-假阴性率

　　(2)、特异度(specificity)和假阳性率(false positive proportion)

　　特异度是指一项筛检试验能将实际无病的人正确地判定为非患者的能力;假阳性率指全部非病人中筛检阳性者所占的比例。

　　特异度=1-假阳性率

　　(3)、约登指数(Youden’s index)：又称正确指数，是灵敏度与特异度之和减去1，表示筛检方法发现真正的病人与非病人的总能力。

　　正确指数=(灵敏度十特异度)- 1 =1-(假阳性率十假阴性率)

　　(4)、似然比(likelihood ratio, LR)：是同时反映灵敏度和特异度的复合指标。

　　阳性似然比：试验结果的真阳性率与假阳性率之比，该指标反映了筛检试验或诊断试验正确判断阳性的可能性是错误判断阳性可能性的倍数。比值越大，试验结果阳性时为“真阳性”的概率越大。

　　阴性似然比：试验结果的假阴性率与真阴性率之比，该指标表示错误判断阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数。比值越小，试验结果阴性时为真阴性的可能性越大。

　　2、可靠性(reliability)：又称信度、精确度、可重复性。指在相同条件下用某测量工具(如筛检试验)重复测量同一受试者时，获得相同结果的稳定程度。评价方法和指标如下：

　　(1)、标准差和变异系数：数值越小，表示可重复性越好，精密度越高。反之，可重复性就越差，精密度越低。

　　变异系数(CV) =(标准差/算术均数)×100%

　　(2)、符合率与Kappa值：符合率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例。

　　3、预测值：是反映应用筛检结果来估计受检者患病和不患病可能性的大小的指标。

　　阳性预测值(positive predictive value, PPV): 是指试验阳性结果中真正患病(真阳性)的比例。

　　阴性预测值(negative predictive value, NPV)是指试验阴性者不患目标疾病的可能性。

　　(三)、筛检试验阳性结果截断值的确定

　　续性变量诊断指标测量值分布的常见三种类型

　　受试者工作特性曲线(receiver operator characteristic curve, ROC)

　　是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特异度之间的关系。ROC曲线的横轴表示假阳性率(1-特异度)，纵轴表示真阳性率(灵敏度)，曲线上的任意一点代表某项试验方法的特定阳性标准值相对应的灵敏度和特异度值。ROC曲线常用来决定最佳临界点：考虑假阳性和假阴性之和最少，通常最接近左上角那一点，可定为最佳临界点。

　　三、筛检效果的评价指标

　　1、收益(yield)也称收获量，指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。

　　提高筛检收益的方法：

　　(1)、选择患病率高的人群(即高危人群);

　　(2)、选用高灵敏度的筛检试验;

　　(3)、采用联合试验

　　串联：用两种以上筛检试验，只有全部结果均为阳性者才定为阳性，凡有一项结果阴性者都作为阴性。串联可提高特异度。

　　并联：同时进行几项筛检试验，只要有一项结果阳性者就作为阳性。可提高灵敏度。

　　2、生物学效果的评价

　　3、卫生经济学效果的评价

　　成本-效果分析(cost-effectiveness analysis): 投入的费用与获得的生物学效果;

　　成本-效益分析(cost-benefit analysis): 投入的费用与获得的经济效益的比值 ;

　　成本-效用分析(cost-utility analysis): 投入的费用与获得生命质量改善的评价分析。

　　四、常见偏倚

　　1、领先时间偏倚(Lead time bias)：是指筛检诊断时间和临床诊断时间之差被解释为因筛检而延长的生存时间。

　　领先时间(lead time)是指通过筛检试验，在慢性病自然史的早期阶段，在症状出现前提前做出诊断，从而赢得提前治疗疾病的时间。

　　2、病程长短偏倚(Length bias)：检查到长病程的概率比短病程的概率要大，前者生存期比后者长，产生筛检者比未筛检者生存时间长的假象。

　　3、志愿者偏倚(Volunteer bias)：也有称之为病人自我选择性偏倚(patient self selection bias)，筛检参加者与不参加者之间，某些特征可能存在不同，使得通过筛检发现的病例的预后较临床期确诊的病例的预后好。