(来学网)患者,女,26岁。G1P0。因“停经36周,食欲差、恶心呕吐7天,加重2天”入院。患者平素体健,无重大病史可载。既往月经规律,定时产前检查,无异常情况,无药物治疗史。7天前突然出现恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,食欲差,乏力。近2日症状加重,不能进食,皮肤黄染。自觉胎动减少。入院查体:T36.6℃,P96次/分,R21次/分,BP 135/80mmHg。神志清,精神差。全身皮肤、黏膜黄染,并散在瘀斑。心肺(一),腹部膨隆,肝脏肋下未及。宫高34cm,腹围96cm,L0A,未闻及胎心。水肿(++)。辅助检查:AST165U/L,ALT 210U/L,TBIL 189 μ mol/L, DBIL 106 μmol/L, GLU 2.7mmol/L, ALB 22.8g/L。
  1. 根据现有临床资料,初步诊断考虑最可能为哪些疾病
    A.
    (来学网)妊娠合并重症肝炎
    B.
    (来学网)妊娠期肝内胆汁淤积症
    C.
    (来学网)妊娠期急性脂肪肝
    D.
    (来学网)HELLP综合征
    E.
    (来学网)药物性肝损害
    F.
    (来学网)肝硬化
    G.
    (来学网)肝破裂
    H.
    (来学网)妊娠合并肝脏肿瘤
    I.
    (来学网)肝豆状核变性
    J.
    (来学网)家族性高胆红素病
    K.
    (来学网)Budd-Chiari综合征
  2. 为明确诊断及指导治疗,应尽快完善的检查项目,包括
    A.
    (来学网)产科超声
    B.
    (来学网)肝胆超声检查
    C.
    (来学网)眼底镜检查
    D.
    (来学网)心脏超声
    E.
    (来学网)NST
    F.
    (来学网)血常规
    G.
    (来学网)尿常规
    H.
    (来学网)凝血功能检查
    I.
    (来学网)肾功能生化
    J.
    (来学网)乙肝六项
    K.
    (来学网)肝炎病毒系列
  3. 患者进一步检查:各项肝炎病毒检测均为阴性。血常规:WBC12×10^9/L,N 79%,HCT 39%,HGB 106g/L,PLT 45×10^9/L。尿常规:胆红素(++),蛋白(-)。凝血功能:PT26秒,APTT 79秒,FIB0.14g/L,D-Dimer 3300μg/L。肾功能生化:K+3.1mmol/L。产科超声:死胎,大量腹腔积液。内科超声:弥漫性肝脏回声增强,雪花状强弱不均。据此可诊断患者为
    A.
    (来学网)妊娠合并重症肝炎
    B.
    (来学网)妊娠期肝内胆汁淤积症
    C.
    (来学网)妊娠期急性脂肪肝
    D.
    (来学网)HELLP综合征
    E.
    (来学网)药物性肝损害
    F.
    (来学网)肝硬化
    G.
    (来学网)肝破裂
    H.
    (来学网)妊娠合并肝脏肿瘤
  4. 患者诊断为妊娠期急性脂肪肝,正确的诊疗措施不包括
    A.
    (来学网)保护肝脏治疗:维生素C、支链氨基酸(六合氨基酸)、三磷腺苷(ATP)辅酶A等
    B.
    (来学网)低蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食
    C.
    (来学网)高蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食
    D.
    (来学网)加强监护
    E.
    (来学网)输注血浆
    F.
    (来学网)输注血小板
    G.
    (来学网)应用肾上腺皮质激素
    H.
    (来学网)输注凝血酶原复合物
    I.
    (来学网)纠正酸中毒
    J.
    (来学网)纠正低血糖、低血钾
    K.
    (来学网)引产
正确答案:
(1)AC
(2)ABFGHIJK
(3)C
(4)CK
答案解析:
(1)妊娠合并重症肝炎:患者出现恶心、呕吐、黄疸、凝血功能异常、肝功能损害、胎动减少等,符合妊娠合并重症肝炎的表现,A 正确。
妊娠期肝内胆汁淤积症:主要表现为瘙痒,黄疸相对较轻,一般无凝血功能异常等严重表现,B 错误。
妊娠期急性脂肪肝:患者的症状和检查结果也符合妊娠期急性脂肪肝的特点,C 正确。
HELLP 综合征:主要是溶血、肝酶升高、血小板减少,本题患者无溶血表现,D 错误。
药物性肝损害:题干未提及药物使用史,E 错误。
肝硬化:一般有慢性肝病病史,F 错误。
肝破裂:题干未提示相关信息,G 错误。
妊娠合并肝脏肿瘤:没有相关提示,H 错误。
肝豆状核变性:无家族史等相关提示,I 错误。
家族性高胆红素病:没有家族性疾病线索,J 错误。
Budd - Chiari 综合征:无下腔静脉或肝静脉阻塞相关线索,K 错误。(2)A:明确是否确实为死胎。B:妊娠期急性脂肪肝的肝脏超声表现具有辅助诊断意义,表现为弥漫性肝脏回声增强,雪花状强弱不均。F、G、H、I可以反映病情。妊娠期急性脂肪肝患者血胆红素增高,但是尿胆红素可以为阴性,为特征性表现,与肾小球基底膜增厚,胆红素不能滤过有关。重症患者可以出现凝血功能障碍、肾功能衰竭、酸中毒、低钾、低血糖。严重的低血糖也是妊娠期急性脂肪肝的特征之一。J、K排除妊娠合并重症病毒性肝炎。(3)妊娠期急性脂肪肝实验室检查异常包括低纤维蛋白原血症、凝血时间延长、高胆红素血症、转氨酶升高(一般不超过500U/L)。外周血白细胞增多,血液浓缩,血小板减少及溶血迹象。影像学检查,包括超声、CT/MRI,敏感性较差。重症可出现严重的低血糖、酸中毒、肾功能衰竭、肝性脑病。(4)保护肝脏治疗:维生素 C、支链氨基酸(六合氨基酸)、三磷腺苷(ATP)辅酶 A 等:是妊娠期急性脂肪肝的正确治疗措施,A 正确。
低蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食:有利于减轻肝脏负担,B 正确。
高蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食:高蛋白饮食可能加重肝脏负担,C 错误。
加强监护:对患者病情监测很重要,D 正确。
输注血浆:可以改善凝血功能,E 正确。
输注血小板:患者血小板减少,必要时可以输注,F 正确。
应用肾上腺皮质激素:可减轻炎症反应等,G 正确。
输注凝血酶原复合物:纠正凝血功能,H 正确。
纠正酸中毒:维持内环境稳定,I 正确。
纠正低血糖、低血钾:维持血糖和电解质平衡,J 正确。