(来学网)患者女,62岁。因“渐进性颈前肿大10余年,突发性吞咽困难1天”就诊。患者约10年前发现颈部肿大,逐渐增大至无法系衬衫扣子,曾诊断“结节性甲状腺肿”未治疗。1天前于安静状态下,左侧颈部突然肿大,自觉吞咽困难,唾液增多。有甲状腺疾病家族史。有高血压冠心病史,坚持口服珍菊降压片、阿司匹林治疗。绝经10年。查体:BP140/70mmHg,P88次/分,T36.4℃,突眼征(-),甲状腺Ⅲ度肿大,质软,无触痛,肿大的甲状腺随吞咽上下移动,浅表未触及肿大淋巴结,双肺未闻及干湿啰音,心律齐,心率88次/分,腹软,双下肢无水肿。
  1. 患者因“术后甲减”,口服左甲状腺素钠50μg/d治疗,应注意监测以下哪些指标( )
    A.
    (来学网)甲状腺抗体检查
    B.
    (来学网)甲状腺球蛋白
    C.
    (来学网)甲状腺结合球蛋白
    D.
    (来学网)甲状腺功能
    E.
    (来学网)骨密度
    F.
    (来学网)降钙素
    G.
    (来学网)心脏症状及体征
    H.
    (来学网)99mTc甲状腺核素显像
    I.
    (来学网)治疗后全身核素显像
    J.
    (来学网)甲状腺彩色多普勒
  2. 为明确诊断,需进行以下哪些检查( )
    A.
    (来学网)甲状腺功能
    B.
    (来学网)甲状腺彩色多普勒
    C.
    (来学网)甲状腺抗体测定
    D.
    (来学网)甲状腺细针穿刺细胞学检查
    E.
    (来学网)甲状腺CT
    F.
    (来学网)降钙素
    G.
    (来学网)99mTc甲状腺核素显像
    H.
    (来学网)甲状腺131I摄取率(RAIU)
  3. (提示 部分检查回报:甲功:FT3,3.24pmol/L(参考范围2.6~5.7),FT4,13.75pmol/L(参考范围9~21.5),TSH1.48mIU/L(参考范围0.35~4.94),甲状腺抗体:TPOAb1.21IUml(参考范围0~5.61),TGAb0.67IUml(参考范围0~4.11),TRAb1.1IU/ml(参考范围0.1~30)。甲状腺彩色多普勒:甲状腺体积明显增大,右叶可见4.0cm×6.0cm囊实性结节,边界尚清晰,左叶可见数个实性结节,最大者伴囊性变,7.0cm×8.0cm,边界尚清晰,内部可见3.0cm×6.0cm的无回声区,边界清晰。双颈部未见明显肿大淋巴结。)甲状腺CT如下图所示:该患者诊断为( )
    A.
    (来学网)甲状腺囊肿
    B.
    (来学网)甲状腺腺瘤
    C.
    (来学网)结节性甲状腺肿急性出血
    D.
    (来学网)慢性淋巴细胞性甲状腺肿
    E.
    (来学网)结节性甲状腺肿囊性变
    F.
    (来学网)甲状腺癌
  4. 该患者下一步的治疗方案( )
    A.
    (来学网)甲状腺细针穿刺抽取囊肿内积液
    B.
    (来学网)甲状腺囊肿酒精硬化治疗
    C.
    (来学网)甲状腺全切术
    D.
    (来学网)甲状腺部分切除术
    E.
    (来学网)131I治疗
    F.
    (来学网)化疗
    G.
    (来学网)甲状腺激素抑制治疗
    H.
    (来学网)腺瘤切除术
正确答案:
(1)DEGJ
(2)ABCE
(3)C
(4)D
答案解析:
(1)对于绝经后老年人甲减替代治疗应注意监测体重、心功能、甲功、骨密度等,防止因甲状腺激素替代过量引起的骨质疏松、冠心病恶化等。同时因患者为甲状腺部分切除,还应该定期复查甲状腺彩色多普勒检查监测甲状腺残叶情况。(2)患者有结节性甲状腺肿病史10余年,长期服用抗血小板聚集药,颈前区突发肿大,并出现食管压迫症状,高度怀疑结节性甲状腺肿结节内急性出血,同时需要除外甲状腺淋巴瘤。因此,应进行甲状腺形态、功能等方面相关检查。甲状腺功能、甲状腺抗体检测有助于评估甲状腺功能状态,为下一步治疗做准备。甲状腺彩色多普勒是诊断甲状腺疾病的首选影像学方法,但是对于巨大甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿等甲状腺CT更能够分辨甲状腺的解剖结构及其与气管、食管、周围血管的关系。由于患者长期服用阿司匹林,需停药1周以上才能做甲状腺细针穿刺,而且在影像学检查之前也不宜贸然穿刺。降钙素是甲状腺髓样癌的标志物,本患者的临床表现不符合髓样癌特点。99mTc甲状腺核素显像、甲状腺131I摄取率用于评估甲状腺碘摄取功能,不是本患者的必要诊断检查。(3)该患者甲状腺功能、甲状腺抗体正常。甲状腺CT提示巨大甲状腺肿,压迫颈内动脉、颈静脉,可见甲状腺左叶巨大血肿形成,是患者颈部突发肿大的原因。因此,诊断结节性甲状腺肿急性出血。