(来学网)女性,50岁。下腹疼痛伴高热8天。8天前深夜,无明显诱因突然出现下腹部坠痛,腹泻水样便,高热39~40℃,到当地胸科医院就诊,以“肠炎”收入院,给予抗生素治疗5天,住院期间有咳嗽、发热,时伴胸闷。3天前转至当地县医院抗生素治疗3天,有效但午后仍有发热。20年前行输卵管结扎术。13岁初潮,既往月经规律,6天/(28~30)天,近2年月经半年一次,LMP7个月前,无痛经,量中。25岁结婚,G2P2,初产年龄27岁,末产年龄28岁。否认遗传性疾病、传染性疾病病史。大、小便通畅。
- 需要的临床检查包括
- 生命体征:T36℃,P82次/mim,R20次/min,BP117/80mmHg。心脏检查(-),肺部听诊呼吸音粗糙,无痰鸣音。腹部软,下腹部轻压痛和反跳痛,移动性浊音(±)。妇科检查:外阴陈旧Ⅱ度裂伤,阴道通畅,宫颈光滑,宫体平位,正常大,附件左(-),右侧附件区可触及一不规则包块,直径约10cm,轻压痛,后穹窿处不规则结节,质软,辅助检查:B超(入院时)示绝经后子宫;右附件区囊实性肿块10.7cm×6.7cm;腹水,最深约3.0cm。血常规:WBC8.61×10^9/L,RBC3.88×10^12/L,Hb111g/L,淋巴细胞百分比8.6%,中性粒细胞百分比86.5%,中性粒细胞绝对值7.45×10^9/L,嗜酸性粒细胞百分比0。尿常规:白细胞(++),蛋白(++),酮体(+),尿胆原(+),胆红素(+),潜血(++)。肿瘤标志物:CA125
176.90mU/ml,CA19-9
616.60mU/ml。肝肾功能:ALT99U/L,AST80U/L,γ-GT341U/L,ALP368U/L,ADA31.00U/L。凝血五项正常,纤维蛋白原5.27g/L。大便常规(-),病毒系列(-)。宫颈TCT:轻度炎症,未见癌细胞。依据上述病史、查体、辅助检查,可能的临床诊断有 - 入院后积极抗感染治疗。入院第2天复查盆腔B超:腹水,深约7.0cm,右附件区囊性包块,大小约9.4cm×6.7cm×6.2cm。印象诊断:卵巢囊腺瘤?应选择的治疗方案是
- 入院后第3天术前准备完善,已安排手术探查,但体温在28℃左右,暂缓手术。入院后第4天体温达40℃,有咳嗽、咳痰,出现手术探查相对禁忌证。入院第5天,血常规:WBC12.86×10^9/L,RBC3.36×10^12/L,Hb96g/L,Plt430×10^9/L,淋巴细胞百分比5.8%。中性粒细胞百分比86.6%,中性粒细胞绝对值11.15×10^9/L,嗜酸性粒细胞百分比0.2%。胸片:右下肺索条状密度增高影。胸部CT:右肺中叶、双肺下叶多发病灶,左侧少量胸水,符合炎症CT表现,入院后第6天,请呼吸内科会诊,考虑“结核”,建议查ESR、结核抗体,建议改用抗生素,入院后第7天,结核抗体结果阴性,血沉120.00mm/h。呼吸内科考虑结核可能性大,建议用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺治疗,下一步处理的决策包括
- 入院后第8天,多专业科室会诊,病例讨论,一致认为因盆腔存在“肿块”,有探查指征,继续抗感染保守治疗可能延误手术时机,应尽快手术,术中根据病理结果确定手术方案。抗生素治疗下,加用地塞米松有效控制体温。全麻下剖腹探查:黄绿色腹水约800ml,盆腔内各脏器及腹膜表面布满白色絮状物,肠管水肿粘连,大网膜呈“饼状”,右侧卵巢块10cm×8cm×8cm,切除送快速冷冻病理。结果显示:(右卵巢)成熟性囊性畸胎瘤,其主要成分为甲状腺肿,并腺瘤样增生,合并感染及坏死;(大网膜)脂肪结缔组织急慢性炎。选择的手术方案是
- 选择子宫+双附件切除+盆腔引流,术后继续抗感染、支持治疗,术后未再出现发热。常规病理结果:(右侧卵巢)成熟性囊性畸胎瘤,其主要成分为甲状腺肿,并腺瘤样增生,合并感染及坏死;左侧卵巢及双侧输卵管慢性炎伴脓肿形成;子宫平滑肌瘤(1枚,直径1.5cm);增生期子宫内膜;慢性宫颈炎;子宫浆膜面慢性炎伴脓肿形成;(大网膜)脂肪结缔组织急慢性炎。术后7天,一般情况良好,生命体征稳定,无明显不适,饮食睡眠可,刀口愈合良好。治愈出院。该案例首要的出院诊断是