(来学网)女性,50岁。下腹疼痛伴高热8天。8天前深夜,无明显诱因突然出现下腹部坠痛,腹泻水样便,高热39~40℃,到当地胸科医院就诊,以“肠炎”收入院,给予抗生素治疗5天,住院期间有咳嗽、发热,时伴胸闷。3天前转至当地县医院抗生素治疗3天,有效但午后仍有发热。20年前行输卵管结扎术。13岁初潮,既往月经规律,6天/(28~30)天,近2年月经半年一次,LMP7个月前,无痛经,量中。25岁结婚,G2P2,初产年龄27岁,末产年龄28岁。否认遗传性疾病、传染性疾病病史。大、小便通畅。
  1. 需要的临床检查包括
    A.
    (来学网)生命体征
    B.
    (来学网)妇科检查
    C.
    (来学网)腹部检查
    D.
    (来学网)心肺检查
    E.
    (来学网)胸部正、侧位片
    F.
    (来学网)痰培养+药敏
  2. 生命体征:T36℃,P82次/mim,R20次/min,BP117/80mmHg。心脏检查(-),肺部听诊呼吸音粗糙,无痰鸣音。腹部软,下腹部轻压痛和反跳痛,移动性浊音(±)。妇科检查:外阴陈旧Ⅱ度裂伤,阴道通畅,宫颈光滑,宫体平位,正常大,附件左(-),右侧附件区可触及一不规则包块,直径约10cm,轻压痛,后穹窿处不规则结节,质软,辅助检查:B超(入院时)示绝经后子宫;右附件区囊实性肿块10.7cm×6.7cm;腹水,最深约3.0cm。血常规:WBC8.61×10^9/L,RBC3.88×10^12/L,Hb111g/L,淋巴细胞百分比8.6%,中性粒细胞百分比86.5%,中性粒细胞绝对值7.45×10^9/L,嗜酸性粒细胞百分比0。尿常规:白细胞(++),蛋白(++),酮体(+),尿胆原(+),胆红素(+),潜血(++)。肿瘤标志物:CA125
    176.90mU/ml,CA19-9
    616.60mU/ml。肝肾功能:ALT99U/L,AST80U/L,γ-GT341U/L,ALP368U/L,ADA31.00U/L。凝血五项正常,纤维蛋白原5.27g/L。大便常规(-),病毒系列(-)。宫颈TCT:轻度炎症,未见癌细胞。依据上述病史、查体、辅助检查,可能的临床诊断有
    A.
    (来学网)肺炎
    B.
    (来学网)阑尾穿孔
    C.
    (来学网)肾盂肾炎
    D.
    (来学网)右卵巢肿瘤并感染
    E.
    (来学网)右卵巢肿瘤并破裂
    F.
    (来学网)右卵巢脓肿
    G.
    (来学网)急性肠炎、膀胱炎
    H.
    (来学网)子宫腔积脓
  3. 入院后积极抗感染治疗。入院第2天复查盆腔B超:腹水,深约7.0cm,右附件区囊性包块,大小约9.4cm×6.7cm×6.2cm。印象诊断:卵巢囊腺瘤?应选择的治疗方案是
    A.
    (来学网)继续抗感染治疗
    B.
    (来学网)腹腔插管引流
    C.
    (来学网)腹腔穿刺
    D.
    (来学网)放置导尿管利尿
    E.
    (来学网)剖腹探查
    F.
    (来学网)腹腔镜探查
  4. 入院后第3天术前准备完善,已安排手术探查,但体温在28℃左右,暂缓手术。入院后第4天体温达40℃,有咳嗽、咳痰,出现手术探查相对禁忌证。入院第5天,血常规:WBC12.86×10^9/L,RBC3.36×10^12/L,Hb96g/L,Plt430×10^9/L,淋巴细胞百分比5.8%。中性粒细胞百分比86.6%,中性粒细胞绝对值11.15×10^9/L,嗜酸性粒细胞百分比0.2%。胸片:右下肺索条状密度增高影。胸部CT:右肺中叶、双肺下叶多发病灶,左侧少量胸水,符合炎症CT表现,入院后第6天,请呼吸内科会诊,考虑“结核”,建议查ESR、结核抗体,建议改用抗生素,入院后第7天,结核抗体结果阴性,血沉120.00mm/h。呼吸内科考虑结核可能性大,建议用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺治疗,下一步处理的决策包括
    A.
    (来学网)遵循呼吸内科会诊意见
    B.
    (来学网)控制体温后手术探查
    C.
    (来学网)血液透析术
    D.
    (来学网)腹腔穿刺抽液细菌培养+药敏
    E.
    (来学网)后穹窿切开引流
    F.
    (来学网)请多个专业科室会诊
  5. 入院后第8天,多专业科室会诊,病例讨论,一致认为因盆腔存在“肿块”,有探查指征,继续抗感染保守治疗可能延误手术时机,应尽快手术,术中根据病理结果确定手术方案。抗生素治疗下,加用地塞米松有效控制体温。全麻下剖腹探查:黄绿色腹水约800ml,盆腔内各脏器及腹膜表面布满白色絮状物,肠管水肿粘连,大网膜呈“饼状”,右侧卵巢块10cm×8cm×8cm,切除送快速冷冻病理。结果显示:(右卵巢)成熟性囊性畸胎瘤,其主要成分为甲状腺肿,并腺瘤样增生,合并感染及坏死;(大网膜)脂肪结缔组织急慢性炎。选择的手术方案是
    A.
    (来学网)右附件切除术
    B.
    (来学网)右附件切除术+大网膜切除
    C.
    (来学网)双附件+子宫切除
    D.
    (来学网)双附件+子宫切除+大网膜切除
    E.
    (来学网)盆腔放置大号引流管
    F.
    (来学网)全盆切除
  6. 选择子宫+双附件切除+盆腔引流,术后继续抗感染、支持治疗,术后未再出现发热。常规病理结果:(右侧卵巢)成熟性囊性畸胎瘤,其主要成分为甲状腺肿,并腺瘤样增生,合并感染及坏死;左侧卵巢及双侧输卵管慢性炎伴脓肿形成;子宫平滑肌瘤(1枚,直径1.5cm);增生期子宫内膜;慢性宫颈炎;子宫浆膜面慢性炎伴脓肿形成;(大网膜)脂肪结缔组织急慢性炎。术后7天,一般情况良好,生命体征稳定,无明显不适,饮食睡眠可,刀口愈合良好。治愈出院。该案例首要的出院诊断是
    A.
    (来学网)肺炎
    B.
    (来学网)腹膜炎
    C.
    (来学网)盆腔炎脓肿形成
    D.
    (来学网)大网膜炎
    E.
    (来学网)右卵巢成熟性畸胎瘤伴感染
    F.
    (来学网)盆腔脓肿伴脓毒血症
    G.
    (来学网)双侧输卵管脓肿
    H.
    (来学网)子宫肌瘤,慢性宫颈炎
正确答案:
(1)ABCDEF
(2)D
(3)AE
(4)BF
(5)CE
(6)E
答案解析:
(1)患者以突发下腹部疼痛、水样腹泻、高热入院,应进行常规入院生命体征、心肺检查、腹部检查。B项,该患者50岁,停经7月,处于围绝经期,应进行妇科专科检查。EF两项,住院期间有咳嗽、发热、时伴胸闷,应进行呼吸道感染相关检查,如胸部正侧位片、痰培养+药敏。(2)由题干,考虑可能为右侧卵巢肿瘤并发感染;移动性浊音(±)。A项,患者肺部听诊呼吸音粗糙,无痰,缺少胸部平片证据,无法诊断肺炎。B项,阑尾穿孔一般为右下腹剧烈疼痛,可伴高热,逐渐扩展至全腹,出现明显腹膜刺激征。C项,肾盂肾炎主要表现为发热、寒战、腰背痛。G项,急性肠炎多有不洁饮食史,表现为腹痛、腹泻、呕吐;急性膀胱炎表现为典型的尿路刺激征。H项,子宫腔积脓时子宫体积偏大,压痛明显,可有脓性分泌物。(3)A项。患者腹水阳性,为避免肠源性感染应继续抗感染治疗。E项,右侧附件区囊性包块性质待定,患者情况稳定后可进行剖腹探查,切除病灶及明确病变性质。BC两项,患者目前处于感染状态,原因尚未查明,应尽量避免腹腔插管、穿刺等有创检查,以免引起感染扩散。D项,无需导尿。F项,患者病情复杂,病因及盆腹腔内情况尚不明确,腹腔镜探查视野有限、操作较为困难,建议选择剖腹探查。(4)患者盆腔内存在一较大肿块,后穹隆处有不规则结节,考虑卵巢肿瘤的可能性大,性质未定,继续保守治疗有可能贻误最佳手术时机,应积极控制体温,待体温稳定后尽快进行剖腹探查,同时应请多个专业科室进行会诊。(5)患者处于绝经期,快速病理结果显示(右卵巢)成熟性囊性畸胎瘤,属于卵巢良性肿瘤,可以考虑行全子宫及双侧附件切除术。大网膜为炎性病变,无需切除。腹腔内因有弥漫性感染病灶,应放置引流管充分引流。(6)该患者腹部疼痛、腹泻均是由右侧卵巢成熟性畸胎瘤并发感染引起的,且右侧卵巢肿块为手术指征,并行手术切除了双侧附件及子宫,首要出院诊断应为右侧卵巢成熟畸胎瘤并发感染。