血液及造血系统

贫血(anemia)是指人体外周血红细胞容量臧少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。成年男性Hb<120g/L，成年女性(非妊娠)Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L就有贫血。贫血是指外周血中单位容积内Hb、RBC和(或)HCT低于相同年龄、性别和地区的正常标准的下限。贫血的分类：(一)红细胞生成减少性贫血：造血细胞、骨髓造血微环境和造血原料的异常影响红细胞生成，可形成红细胞生成减少性贫血。1.造血干祖细胞异常所致贫血2.造血微环境异常所致贫血造血微环境包括骨髓基质，基质细胞和细胞因子。3.造血原料不足或利用障碍所致贫血：叶酸或维生素B (二)溶血性贫血即红细胞破坏过多性贫血。(三)失血性贫血

缺铁性贫血：铁缺乏症包括开始时体内贮铁耗尽(iron depleti‘on，ID)，继之缺铁性红细胞生成IDE，最终引起缺铁性贫血。表现(一)常见乏力、易倦、头昏、头痛、耳鸣、心悸。(二)组织缺铁表现：精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖;、缺铁性吞咽困难(称Phammer—vinson征);毛发干枯、脱落;皮肤干燥、皱缩;指(趾)甲缺乏光泽、脆薄易裂、匙状甲(三)缺铁原发病表现：如消化性溃疡、诊断 IDA诊断包括以下三方面：1.贫血为小细胞低色素性：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L;MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC～32%;2.有缺铁的依据：符合贮铁耗尽(ID)或缺铁性红细胞生成(IDE)的诊断。ID 符合下列任一条即可诊断。①血清铁蛋白<12μg/L;②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞少于15%。IDE ①符合ID诊断标准;②血清铁低于8.95μmol/L，总铁结合力升高大于64.44μmol/L，转铁蛋白饱和度<15%;③FEP/Hb>4.5μg/gHb。3.存在铁缺乏的病因，铁剂治疗有效。血象:呈小细胞低色素性贫血。平均红细胞体积(MCV)低于80fl，平均红细胞血红蛋白量小于27pg，平均红细胞血红蛋白浓度小于32%。血片中可见红细胞体积小、中央淡染区扩大。网织红细胞计数正常或轻度增高。白细胞和血小板计数正常或减低。骨髓象增生活跃或明显活跃;以红系增生为主，粒系、巨核系无明显异常;红系中以中、晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质致密、胞浆少偏蓝色、边缘不整齐，血红蛋白形成不良，呈“核老浆幼”现象。鉴别诊断应与下列小细胞性贫血鉴别：1.铁粒幼细胞性贫血 2.地中海贫血 3.慢性病性贫血 4.转铁蛋白缺乏症 治疗 (一)病因治疗 如婴幼儿、青少年和妊娠妇女营养不足引起的IDA，应改善饮食(二)补铁治疗首选口服铁剂，如琥珀酸亚铁0.1g，每日3次。

再生障碍性贫血通常指腺发性骨髓造血功能衰竭综合征，病因不明。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。免疫抑制治疗有效。

病因(一)造血干祖细胞缺陷包括量和质的异常。AA患者骨髓CD34+细胞较正常人明显减少。(二)造血微环境异常AA患者骨髓活检除发现造血细胞减少外，还有骨髓“脂肪化”、静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死;(三)免疫异常：T细胞功能异常亢进，细胞毒性T细胞直接杀伤和淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要发病机制。

临表：重型再生障碍性贫血起病急，进展快，病情重;少数可由非重型AA进展而来。1.贫血、苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状进行性加重。2.感染 多数患者有发热，体温在39℃以上3.出血 非重型再障起病和进展较缓慢，贫血、感染和出血的程度较重型轻，也较易控制。久治无效者可发生颅内出血。AA血象：呈全血细胞减少。骨髓象：多部位骨髓增生减低，粒、红系及巨核细胞明显减少且形态大致正常，淋巴细胞、网状细胞及浆细胞等非造血细胞比例明显增高。骨髓小粒无造血细胞，呈空虚状，可见较多脂肪滴。骨髓活检显示造血组织均匀减少，脂肪组织增加。

AA诊断标准 ①全血细胞减少，网织红细胞百分数<0.01，淋巴细胞比例增高;②一般无肝、脾肿大;③骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚。有条件者做骨髓活检，可见造血组织均匀减少;④除外引起全血细胞减少的其他疾病，详见鉴别诊断;⑤一般抗贫血治疗无效。

溶血性贫血的概念 溶血是红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。当溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血即为溶血性贫血(hemolytic anemia)。血管内溶血:血型不合输血、输注低渗溶液或阵发性睡眠性血红蛋白尿时，溶血主要在血管内发生。血管外溶血血管外溶血见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性HA等，起病缓慢。受损红细胞主要在脾脏由单核一巨噬细胞系统吞噬消化，释出的血红蛋白分解为珠蛋白和血红素。

遗传性球形细胞增多症(hereditary spherocytosis)是一种红细胞膜异常的遗传性溶血性贫血。患者红细胞膜骨架蛋白有异常，引起红细胞膜通透性增加，钠盐被动性流入细胞内，凹盘形细胞增厚，表面积减少接近球形，变形能力减退。其膜上Ca一Mg一ATP酶受到抑制，钙沉积在膜上，使膜的柔韧性降低。这类球形细胞通过脾脏时极易发生溶血。

急性白血病临表 AL起病急缓不一。急者可以是突然高热，类似“感冒”，也可以是严重的出血。缓慢者常为脸色苍白、皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血难止而就医时被发现。

(一)正常骨髓造血功能受抑制表现1.贫血2.发热3.出血

(二)白血病细胞增殖浸润的表现1.淋巴结和肝脾肿大淋巴结肿大以ALL较多见。纵隔淋巴结肿大常见于T细胞ALL。2.骨骼和关节常有胸骨下段局部压痛。3.髓外白血病。4.齿龈肿胀。血象大多数患者白细胞增多，超过10×10^9/L以上者，称为白细胞增多性白血病。也有白细胞计数正常或减少，低者可<1.0×10^9/L，称为白细胞不增多性白血病。血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞，但白细胞不增多型病例血片上很难找到原始细胞。

患者常有不同程度的正常细胞性贫血，少数患者血片上红细胞大小不等，可找到幼红细胞。约50%的患者血小板低于60×10^9/L，晚期血小板往往极度减少。骨髓象是诊断AL的主要依据和必做检查。FAB协作组提出原始细胞≥骨髓有核细胞的30%为AL的诊断标准，wHo分类将骨髓原始细胞≥20%定为AL的诊断标准。多数病例骨髓象有核细胞显著增生，以原始细胞为主，而较成熟中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。M3以多颗粒的异常早幼粒细胞为主，此类患者的原始细胞也可能<30%，正常的巨核细胞和幼红细胞减少。在原始和幼稚红细胞≥50%时，若非红系有核细胞(NEC)中原始细胞≥30%，即可诊断为EL，不管这些原始细胞在ANC中是否大于30%。少数骨髓增生低下但原始细胞仍占30%以上者称为低增生性AL。

Auer小体仅见于AMI。有独立诊断意义。化疗完全缓解标准目标是使患者迅速获得完全缓解(complete remission，CR)，所谓CR，即白血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，白细胞分类中无白血病细胞;骨髓中原始粒I型+Ⅱ型(原单+幼单或原淋+幼淋)≤5%，M3型原粒+早幼粒≤5%，无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。理想的CR为初诊时免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志消失。ALL治疗1.诱导缓解方案:长春新碱(VCR)和泼尼松(P)组成的VP方案是急淋诱导缓解的基本方案。

VP方案能使50%的成人ALL获CR，CR期3～8个月.VP加蒽环类药物组成DVP方案，CR率可提高至70%以上。2.缓解治疗方案：巯嘌呤(6MP)和MTX联合是普遍采用的有效维持治疗方案。一般控制白细胞在3×10^9/L以下，以控制MRD。为预防CNSI，鞘内注射MTX10mg，每周一次，至少六次。AML治疗：1.诱导缓解治疗：①DA(3+7)方案：DNR 45mg/(m2·d)静脉注射，第1～3天;Ara—C 100mg/(m^2·d)，持续静脉滴注，第1～7天。②APL患者采用ATRA 25～45mg/(m2·d)口服治疗直至缓解。2.缓解后治疗。

慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病是一种发生在多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病(获得性造血干细胞恶性克隆性疾病)，主要涉及髓系。外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，在受累的细胞系中，可找到Ph染色体和BCR-ABI融合基因。病程发展缓慢，脾脏肿大。由慢性期、加速期、最终急变期。

【临床表现和实验室检查】(一)慢性期(CP)常以脾脏肿大为最显著体征，平滑，无压痛。部分患者胸骨中下段压痛。当白细胞显著增高时，可有眼底充血及出血。白细胞极度增高时，可发生“白细胞淤滞症”。1.血象 白细胞数明显增高，常超过20×10 9/L，可达100×10 9/L以上，血片中粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多;原始细胞<10%;嗜酸、嗜碱性粒细胞增多，后者有助于诊断。血小板多在正常水平，部分患者增多;晚期血小板渐减少，并出现贫血。2.骨髓骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多，原始细胞<10%。嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。红细胞相对减少。巨核细胞正常或增多，晚期减少。偶见Gaucher样细胞。4.细胞遗传学及分子生物学改变95%以上的CMI，细胞中出现Ph染色体染色体(小的22号染色体)，显带分析为t(9;22)(q34;q11)。9号染色体长臂上C-ABL原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点簇集区(BCR)形成BCR-ABL融合基因。

(二)加速期(AP) 常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血。脾持续和进行性肿大，对原来治疗有效的药物无效。AP可维持几个月到数年。外周血或骨髓原始细胞≥10%，外周血嗜碱性粒细胞>20%，不明原因的血小板进行性减少或增加。除Ph染色体以外又出现其他染色体异常。

(三)急变期(BP/BC) 为CML的终末期，临床与AL类似。多数急粒变，少数为急淋变或急单变，偶有巨核细胞及红细胞等类型的急性变。急性变预后极差，往往在数月内死亡。外周血中原粒+早幼粒细胞>30%，骨髓中原始细胞或原淋+幼淋或原单+幼单>20%，原粒+早幼粒细胞>50%，出现髓外原始细胞浸润。

淋巴瘤疾病概念 淋巴瘤(lymphoma)起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。Ⅰ期病变仅限于1个淋巴结区(I)或单个结外器官局部受累(I E)。Ⅱ期病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴结区(Ⅱ)，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1个以上淋巴结区(ⅡE)。Ⅲ期横膈上下均有淋巴结病变(Ⅲ)。可伴脾累及(Ⅲ S)、结外器官局限受累(ⅢE)，或脾与局限性结外器官受累(ⅢSE)。Ⅳ期 1个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓只要受到累及均属Ⅳ期。

特发性血小板减少性紫癜诊断：①广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏;②多次检验血小板计数减少;③脾不大;④骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍;⑤泼尼松或脾切除治疗有效;⑥排除其他继发性血小板减少症。主要治疗措施：控制出血症状，减少血小板破坏，提高血小板数。1.一般治疗 出血严重者应注意休息。血小板低于20×109/L者，应严格卧床，避免外伤。2.糖皮质激素 一般情况下为首选治疗 3.脾切除 ⑴.适应证 ①正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延3～6个月;②糖皮质激素维持量需大于30mg/d;③有糖皮质激素使用禁忌证;④51Cr扫描脾区放射指数增高。⑵.禁忌证 ①年龄小于2岁;②妊娠期;③因其他疾病不能耐受手术。脾切除治疗的有效率约为70%～90%，无效者对糖皮质激素的需要量亦可减少。4.免疫抑制剂治疗 不宜作为首选。⑴.适应证 ①糖皮质激素或脾切除疗效不佳者;②有使用糖皮质激素或脾切除禁忌证;③与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素的用量。⑵.主要药物(1)长春新碱(2)环磷酰胺5其他 达那唑、氨肽素6.急症的处理 适用于：①血小板低于20×109/L者;②出血严重、广泛者;③疑有或已发生颅内出血者;④近期将实施手术或分娩者。1.血小板输注 2.静脉注射免疫球蛋白3.大剂量甲泼尼龙4.血浆置换3～5日内，连续3次以上，每次置换3000ml血浆，也有一定的疗效。